第三节、太阳病本证——太阳中风表虚证——桂枝汤主证

第三节、太阳病本证
一、太阳中风表虚证:
(一)桂枝汤证:
原文12、太阳中风,阳浮而阴弱,阳浮者,热自发;阴弱者,汗自出。啬啬恶寒,淅淅恶风,翕翕发热,鼻鸣干呕者,桂枝汤主之。
95、太阳病,发热汗出者,此为营弱卫强,故使汗出,欲救邪风者,宜桂枝汤。
解词:(1)啬啬——形容恶寒而有畏缩状。
(2)淅淅——形容如寒风冷雨浸淋肌肤的感觉。
(3)翕翕——形容象羽毛覆盖在身上温温发热(低热)。
(4)救——《说文解字》:救,止也。此引申为解除、祛除。
(5)邪风——即风邪。
语译:太阳中风证,为风寒外邪侵袭,使卫阳郁闭而同时又不能正常固密。卫阳外出抗邪,浮盛于外则热自发;营阴不能内守,外泄则汗自出。其表现为:时感阵阵畏缩怕冷而恶寒,如寒风冷雨浸淋肌肤而恶风,发热热势不高而伴有肢体不能正常舒展之状,并兼鼻鸣(即鼻塞、喷涕)干呕者,用桂枝汤以解肌祛风,调和营卫。
提要:太阳中风表虚证证治。
分析:阳浮而阴弱——既指脉象,又指病机。
A、脉象:轻取见浮,故曰“阳浮”,沉取见弱,故曰“阴弱”;实际就是浮缓脉。
B、病机:风邪客表,卫阳因抗邪而浮盛于外,故称阳浮;营阴因汗出而受损伤导致不足故称阴弱。
阳浮者,热自发——卫阳因抗邪而浮盛于外,故见发热。其热在肌表,故称翕翕,这是表热的特征。
阴弱者,汗自出——营阴不能内守故汗出。
恶风(寒):——卫气为风寒邪气所伤,失去了“温分肉”的功能,加之汗出而肌腠疏松,经不起外来风寒之侵袭,故见恶风寒。
注:本证恶风(寒),为阵阵而作,恶风(寒)较重,如冷风吹身一般,出现瑟缩之状。
鼻鸣——肺主气,外合皮毛,风邪袭表,肺气不利,故见鼻塞而呼吸不利,或打喷嚏,流鼻涕,都叫鼻鸣。
干呕——风邪袭表,正气抗邪于表,导致里气升降失常,胃气上逆。此外还可见食欲不振,恶心,呕吐,下利或不大便。
辩证要点:汗出,发热,恶风(寒),头痛,脉浮缓。
病机:风寒袭表,营卫不调,卫开营泄。
治法:解肌祛风,调和营卫。
方药:桂枝汤。
桂枝三两(去皮),芍药三两,甘草二两(炙),生姜三两(切),大枣十二枚。
上五味,以水七升,微火煮取三升,去滓,适寒温,服一升。服已须臾,啜热稀粥一升余,以助药力。温覆令一时许,遍身絷絷微似有汗者益佳,不可令如水流漓,病必不除。若一服汗出病瘥,停后服,不必尽剂。若不汗,更服依前法。又不汗,后服小促其间,半日许令三服尽。若病重者,一日一夜服,周时观之。服一剂尽,病证犹在者,更作服,若不汗,乃服至二、三剂。禁生冷、粘滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物。
现代用法用量:桂枝15g,芍药15g,炙甘草10g,生姜15g,大枣五枚。
上五味,水煎分2次温服,取微出汗,或食热粥以助发汗。
郝万山教授强调:仲景用桂枝汤,以水七升,煮取三升,每次服一升,即为一服。每次服用的药量,也就是一次治疗量,实际上是全方药量的三分之一。
方解: 桂枝——辛温,发散在表之风邪,
芍药——酸寒,收敛外泄之营阴;
生姜——辛温,助桂枝以发散;
大枣——甘温,助芍药以养营。
甘草甘温,补中以调诸药。
且桂枝配枣、草,辛甘以养阳;芍药配甘草,酸甘以化阴。
诸药合用共奏调和营卫之功。
注意事项:
1、煎煮法:本方原书煎法:水七升,取三升,就是煎煮时间。即小火久煎,时间37分钟。此方煮取3升,每次仅服1升,即原方剂量的1/3,这就叫一服。
2、服药法:根据病情轻重缓急,分别用以下服法。
(1)常规服法:一日三次,一次一升(即原方剂量的1/3)。
(2)见效停药:服一次,若汗出病愈,停后服,不必尽剂。
(3)不效继服:病较重者,服后虽有汗亦可再服,并可缩短两次服药间隔(小促其间),可在半天内服完一剂(即在6小时内服完1剂)。病重者,一日一夜连续服药。可服至2、3剂。
以上服法其精神是中病即止,既要达到祛邪外出,又要避免过汗伤正。
3、服药后护理:
(1)药后啜粥:郝万山认为:因桂枝汤发汗力弱,养正力大,若想达到发汗的目的,服药后啜热稀粥一升余,以助药力。用热粥的作用有二:一是病人本有汗自出,津液已经不足,现在又要发汗,所以要喝粥,借谷气以补充汗源;二是借热粥的热力助胃阳,进而鼓舞卫阳,使卫阳振奋而抗邪,达到汗出表解的效果。
(2)温覆取汗:郝万山说:服药啜粥后要温覆,即加盖衣被约2小时以保温发汗。取遍身微似有汗为佳,切忌大汗淋漓。因汗多会伤正,正伤病必不除。对发汗程度的要求,《伤寒论》“辩可发汗病脉证并治第十六篇”说:“凡发汗,欲令手足俱周,时出似絷絷然,一时间许益佳,不可令如水流漓”。即A、汗出要周遍,使手足都见到汗;B、要出小汗,出微汗,汗出絷絷然;C、还要使汗出持续一定时间,即保温发汗要达到一个时辰(2小时)。如果达到上述三点,才叫汗出透了,方可达到汗出热退,脉静身凉的效果。
学习太阳病篇,重点之一是汗法的应用,而这里的发汗具体要求,具有普遍意义,适用于所有发汗的方剂。
(3)药后禁忌:一忌生冷、粘滑、肉面、奶酪等不易消化的食物及不清洁、有不良气味(臭恶)的食物。二忌小蒜、大蒜、韭菜、芸苔、胡荽(五辛)、酒等辛散燥烈的食物,因这些食物或会损伤中阳,或会增加胃肠负担,使正气不能集中力量祛除表邪,以致表邪留恋不解。临床常见患外感病后,不懂饮食禁忌,过早进食补品,反使热病复发,饮食停滞,高热持续不退。因为人体的正气既要抗邪于表,又要入里消化这些不易消化的食物,顾此失彼,两难照顾。故强调外感病后的饮食禁忌,有重要意义。
现代研究:本方临床应用极广,可用于呼吸系病如感冒、流感、呼吸道炎症等;消化系病如慢性肠炎、胃溃疡、便秘等;循环系病如心律不齐、高血压、低血压及各种器质性心脏病所致的胸闷、心悸等;运动系病如颈、肩、腰肌劳损、急性腰扭伤、腰椎病、梨状肌综合征、肩周炎、慢性滑膜炎及肢体麻木疼痛等;神经内分泌病如自汗、盗汗、头汗、半身汗、黄汗、无汗、失眠、多梦、滑精、梦交、脱发、神经衰弱、眩晕等;及妇科、五官科、小儿科等各科疾病。足见本方为秘阴和阳、内调脾胃,外调营卫,解肌祛风、温通降浊、扶正祛邪的良好方剂,用于各科疾病,只要病机符合“卫强营弱”(营卫不和)者,均可用之。
近年药理研究证明,本方有如下功能:1、对体温、汗腺、肠蠕动、免疫功能、心率、血压均有双向调节作用;2、抗病毒、抗炎、镇痛及镇静;3、止咳祛痰;4、抗过敏;5、改善消化功能;6、改善心血管功能。
按:陈明认为:桂枝汤证为营卫、气血、阴阳、表里不和之证,临床以汗出、畏恶风寒、脉弱为主要见证。用其在于调和营卫阴阳、通彻表里上下。其特征是:
(1)、调和营卫,发汗而又止汗。桂枝证因营阴内弱,不济卫阳,则“卫气不和”,失于“温分肉,充皮肤,肥腠理,司开合”之功,于是汗出、畏寒、脉缓弱诸症迭现,用桂枝汤以尽调和营卫之能事。且本方酸辛合用,寒温一统,刚柔相济,发汗中寓敛汗之意,和营中有调卫之功。俾营卫一和则肌腠解利,于是外邪得“汗”而解,汗出因“和”而止。故《汤液本草》说:“用桂枝发其汗,为调其营气则卫气自和,风气无所容,遂自汗而解,非桂枝能开腠发汗也。汗多用桂枝者,以之调和营卫,则邪从汗出而汗止,非桂枝能闭汗孔也”。
(2)、调和阴阳,解表而又治里。本方调和营卫,是以调理阴阳为本。其内含桂枝甘草汤,以辛甘化阳;又有芍药甘草汤,而酸甘化阴。阴阳和,则表里皆和。故本方不但治外感,而且治杂病。徐灵胎说:“此汤表证得之解肌和营卫,内证得之化气调阴阳”。
(3)、调理脾胃,顾护后天之本。本方中桂、姜、枣、草有健脾开胃之功。脾胃为后天之本,生化之源,本方以调理脾胃中以达调理营卫阴阳之目的。“故无论外感、内伤,皆可取法以治之”。
案1——产后感冒:
李某,女,24岁。91年10月24日诊。
自诉:十天前生一女婴,一切正常。昨夜因换衣感寒而发热恶风,头痛自汗出,鼻塞流清涕。诊见:因恶风而紧复被,苔薄白,脉浮缓。体温38.5度。证属产后体虚,凑理不固,复感外邪。治宜解肌祛风,调和营卫。桂枝汤主之。
桂枝15g,白芍15g,炙草10g,生姜15g,大枣15g。一剂。
水煎温服后啜热稀粥一小碗,尽剂而愈。
按语:产后发热有因感染邪毒,血瘀,血虚,外感等,原因不同,治法各异。桂枝汤原为太阳中风表虚证而设,前贤较少用于产后发热症。近年来笔者细心观察多例产妇,由于产后阴血骤虚,不能敛阳,常自汗出,若感受风寒,大多出现典型的桂枝汤证,服桂枝汤后多见卓效。(学友余传广医案)
案2——体虚外感:
2012年元月3号。
笔者素体表虚,活动后易出汗。仲冬气侯骤冷,触冒风寒,周身酸楚,鼻塞,微咳,恶寒,夜汗已三天,初服康太克无效,继用桂枝汤,因原患糖尿病,遂仿张锡纯法,用桂枝加山药代粥汤。
桂枝15g,白芍15g,炙甘草12g,生姜15g,大枣8枚,生山药40g。三剂。
每剂水煎2次,顿服,服后未啜粥,温覆1小时。
初服1剂未汗,效不明显。服第二剂时啜粥一小碗,卧床温覆,约一小时许,全身微汗,身酸楚、鼻塞、恶寒顿除,感全身轻松,药未尽剂而愈。
按:桂枝汤方后解“服已须臾,啜热稀粥一升余,以助药力。温覆令一时许,遍身絷絷微似有汗者益佳”。 郝万山教授认为:“用热粥的作用有二:一是病人本有汗自出,津液已经不足,现在又要发汗,所以要喝粥,借谷气以补充汗源;二是借热粥的热力助胃阳,进而鼓舞卫阳,使卫阳振奋而抗邪,达到汗出表解的效果”。 [22] 本案笔者初用山药代粥未达目的,后遵原方用法,服后很快达汗出表解,一剂而愈之效。可见经方的应用,除注意方证相应,还要注意原方用法及注意事项,才能达到理想之效果。(余泽运医案)