广东省肺癌研究所所长:肿瘤治疗难在哪?

肿瘤治疗难在哪?
发布日期:2013-07-08 来源:健康报


广东省肺癌研究所所长 吴一龙



在键盘上敲入“ai”时,癌与爱总是紧挨着蹦出。虽然两个字音同,却给人们截然不同的感受。人们喜欢“爱”,憎恶“癌”,因癌生恨,希望世界彻底消灭癌。然而,实际发展却越来越不乐观:我国癌症的发生率和死亡率逐年攀升,肿瘤治疗形势越来越严峻。


迄今为止,肿瘤治疗疗效不能令人满意,不管手术、化疗、放疗还是靶向治疗,距离老百姓的要求相差甚远。很多肿瘤病人及家属都有这样的感觉:不治还好,治了反而死得更快了。这是我们目前面临的最大困难,也是令肿瘤医生最感不安的事情。

不规范行为尤为突出

以肺癌为例,手术治疗患者5年生存率仅30%左右,化疗药治疗的有效率在30%左右,放疗的情况也大致如此。尽管数据如此不尽如人意,但手术、放化疗仍然是目前最有效的治疗手段。治疗效果不佳的现状,导致各种没有循证医学证据、未经过批准的治疗方法大行其道,肿瘤不规范治疗普遍存在。

一方面很多医生在探索研究,以期寻找到有效的治疗方法;也有很多人是为了挣钱。我鼓励进行临床探索和研究,但在没有经过大型临床试验和验证的情况下,任何在临床应用的新方法都须得到病人的知情同意,且不能收取任何费用。这是最基本的伦理规范,医生必须遵守。目前我们在这方面的不规范行为尤为突出。

第二个不规范现象是,现有的各种肿瘤治疗指南,都是经过循证医学验证的,国际国内都有,但国内很多医生仍未遵照指南操作。例如,指南规定,3期肺癌病人中有一部分可以手术治疗,还有一部分不适合手术。但是,外科医生碰到3期肺癌病人,不管病人是否适合手术,首先会考虑手术治疗;放疗科医生遇到则先想为病人做放疗。这是分科体制造成的,很多大医院的内科、外科、放疗科不在一起,导致很难有一个团队力量帮助肿瘤病人。这也是我们与国外的一个明显差距,带来的是不规范治疗。

“试错”思维不能用于肿瘤

医生关于肿瘤治疗的临床思维也存在误区。“见好就收,见坏再治,打打停停,不妨一试。”这是典型的“试错”医疗思维方式。很多医生喜欢用已有的经验处理临床问题,试用后见没有效果,再换其他方法。这种思维在肿瘤治疗上危害性很大,一旦试错了,病人很可能失去救治的机会。

肿瘤治疗与其他慢性病相比,遵照指南的意义更大。这和肿瘤的本质有关。

何时姑息治疗难把握

很多医生和患者认为,必须采用抗肿瘤治疗才是治疗。其实,“生命不息,化疗不止”是完全错误的观念。对于晚期癌症病人,再用抗肿瘤治疗也不一定有效。如到了肺癌晚期,不能再抗肿瘤治疗,而应采取姑息治疗,给病人一个较好的生活质量。什么时候不要再抗肿瘤治疗,是非常难把握的,这就导致不规范现象的出现。

中国的患者很喜欢自己当医生。这是很奇特的中国现象。很多病人上网了解肿瘤治疗方法后,给自己安排治疗,他要求医生开这个药、开那个药,医生变成开药的。更有甚者看到科学报道后,买来原料药自己配药。这些情况也导致不规范治疗。

中国这么大,虽然我们与国外接触多,在治疗上与国际接轨,但是基层医生很少有机会进修、接受培训,出现种种不规范行为,不能一味地埋怨他们。一方面我们应立足指南推广工作,加强培训;另一方面制定管理办法,严格规定哪些病必须送到有一定条件和资质的医院治疗。另外,医学要不断探索更多更有效的方法,提高治疗有效率。加强与病人的沟通,告诉病人哪些方法有效,有效率是多少,让病人享有充分的知情同意权,也是缓解医患矛盾、提高规范治疗的解决办法。(吴卫红整理)



治疗决策是一个复杂过程

首都医科大学肿瘤医学院、北京世纪坛医院肿瘤内科 宋雨光

北京新版癌症死亡地图日前发布,癌症已连续6年位居北京人死因首位。癌症已经成为当今全球性的问题,其治疗难点究竟在哪儿?

决策复杂 临床能力要求高

多年来,医学专家是以器官对癌症进行分类的,如肺癌、肝癌;按照大小及淋巴结侵犯进行分期,如早期、晚期;按照分化程度进行恶性度的评价,如低分化、高分化等;之后根据临床经验、治疗指南及多中心临床数据,决定治疗方案。然而,这样的治疗远远没有收到我们预想的结果,其原因是我们没有真正认识到肿瘤的本质。2013年5月1日出版的《自然》中的一篇文章报道,通过全基因测序方法,发现子宫内膜癌和乳腺癌有30%的基因同源性。说明肿瘤分子水平存在异质性,肿瘤与肿瘤之间存在分子同源性,这可以部分解释肿瘤治疗为什么如此艰难。

美国及西欧国家对于肿瘤基础研究及药物研发方面的投入远远高于我国,在肿瘤基因分型、细胞内信号传导通路、靶向药物研究、肿瘤免疫治疗等方面都取得了重大成果,从而使肿瘤的治疗依靠经验的时代已经过去。我国由于基础投入不足,基础与临床结合不够,造成对肿瘤本质的认识落后于西方;但在临床方面,各地医学专家一直密切关注着世界医学动态,肿瘤临床治疗并不落后于西方。

可以肯定的是,临床肿瘤医学已向循证医学转变,以循证医学的证据来指导个体化治疗。即利用基因组学和蛋白组学的方法研究肿瘤的发生和转移有关的分子改变,从而决定肿瘤的治疗。

治疗复杂 单打模式成软肋

肿瘤治疗难,难在肿瘤病种复杂、病因不明、肿瘤异质性上。在最初确定治疗方案后,随着治疗的进展,肿瘤内部发生了变化。例如,化疗是用抗癌药物(细胞毒药物)破坏或消灭癌细胞,化疗药物既杀伤癌细胞,也损害机体的正常细胞,带来急性和慢性副作用,甚至危及患者生命。世界上已有200多种癌症,化疗药物目前已超过50种,常用的有阿霉素、铂类、氟尿嘧啶,紫杉类等。这些药物经常以不同的强度联合应用。

随着科技的进步,越来越多新药的问世,严格掌握化疗药的适应证及正确配方,掌握其各种毒副作用的正确处理,是考验临床医生的难点。这就要求肿瘤医生必须接受严格的规范化培训,同时与临床药师充分合作、相互配合。

人们也已认识到,现阶段对于恶性肿瘤的治疗,单独依靠某一学科或某一治疗方式,很难得到满意的效果,仅凭一两位专家的经验和知识,很难满足患者治疗的需要,因此多学科综合治疗团队(MDT)的理念应运而生。

未来肿瘤治疗的方向,基础与临床联合是根本。就肿瘤内科而言,抗肿瘤药物的研发是直接影响到肿瘤临床治疗的关键,而抗肿瘤药物的研发是对肿瘤基因通路及免疫状态充分认识之后的结果。而医院的发展也必须以临床科研为导向,做研究型的医院。我们首都医科大学肿瘤医学院正朝着这个方向努力。



敌人藏在暗处 狙击手也无奈

北京朝阳医院肝病科主任 姚 鹏

人类至今还没有彻底弄清楚肿瘤发生的真正原因及病理机制,尽管科学研究已经到了基因及克隆水平,但对于肿瘤的认识还非常表浅和模糊。
首先,肿瘤的发现就是一大难题。比如肝癌,尽管我们知道一些因素与其相关,但并非这些就一定导致肝癌,也并不知其何时会发生。退一步讲,即使我们能清楚这一点,也仍然无法真正阻止它的发生发展。

肿瘤的发生是隐匿的,早期病人毫无感觉,一旦成瘤能够检出时已经是晚期,再也无法把它彻底消灭了。我们能做的只是尽可能将所见到的肿瘤去除或抑制,缓解病人的痛苦。然而很多时候连这一点我们也无法做到。

其次,我们无法确切知道是否根除了肿瘤。以肝癌为例,目前主要采取的办法是:

药物治疗 抗癌药物是最令人失望的药物之一,最后多数沦为止痛及缓解症状。但是,这也是必要的治疗手段,是基础治疗。

手术切除 我国小肝癌切除处于较领先地位,手术效果还是不错的。然而,许多多发肿瘤或巨大肿瘤都无法手术,加上肿瘤的扩散转移,治疗受到很大限制。

介入治疗 基本能够收到手术的效果。但它的缺陷仍然是不能彻底根治肿瘤,并且对于多发及巨大肿瘤疗效不佳。

肝脏移植 将病肝彻底去掉,换上一个新的肝脏。这似乎也是一个终极治疗方法。然而,对于肝癌患者,实际的临床结果却并不像我们期望的那么乐观。术后的一系列反应及并发症,以及肿瘤的转移和再发,很可能使前期的所有努力都付之东流。

可以说,很多癌症目前还没有一种真正根治的办法,这当然也是所有恶性肿瘤难以治疗的原因。



关键要靠预防

温州医科大学附属第一医院肿瘤外科主任 张筱骅

前两天接触的一个病例颇能说明,肿瘤是捉摸不定的,治疗的关键在于预防。

27年前一乳腺癌患者在我院接受手术治疗,效果很好。可是最近她的腰有点疼,做了CT,骨科医师让我看看。我询问了病史,查看了CT后,心里一凉,难道是乳腺癌骨转移?经过检查,果然不出所料:腰椎转移性癌。这位患者颇为沮丧:“这么多年,这个病怎么还会转移呢?”

从事肿瘤外科工作30多年,已经有很多患者问了相同的问题。那么肿瘤的治疗难在哪儿呢?最新的研究表明,肿瘤干细胞可能是恶性肿瘤复发和转移的罪魁祸首。

打个比方,人体好比一块庄稼地,肿瘤干细胞好比杂草的种子。杂草难清除,就是因为有杂草的种子掉在地里,杂草种类多,又有谁认识杂草的种子呢?更别提把杂草的种子都清除干净了。但是,只要我们勤劳,定期松土,保持优良的土质(类似于锻炼身体,提高自身免疫力),并时刻关注自己的庄稼地(类似于各种体检),及早发现杂草,及时拔除,庄稼还是可以旺盛成长的。

就目前而言,通过早期发现早期治疗,并且终身随访来对抗肿瘤,是最有效的方法。



国外同行眼中的中国治疗现状

前不久在线出版的Journal of Oncology Practice,介绍了国外同行眼中的中国肿瘤治疗现状。



看病时间由于政府的缘故,找医生看病开支并不贵。这导致民众对医疗服务普遍抱怨:医生花在每位患者身上的时间实在有限。一位优秀的外科医生如果要在两小时内给近40位患者看完病,这就意味着在每位患者身上花费3分钟,每位患者约花费40美元。在这几分钟内,极少医生会有时间对患者进行体格检查。



医患关系当中国患者认为自己得上或被诊断出癌症时,会要求进行某些检测,医生不会对其必要性进行争辩,而是选择默许,也不会把这些患者的抱怨反映给医院管理者。如果患者结局不好,医生,尤其是外科医生会有行政警告、诉讼甚至身体伤害的风险。

西方医生把疑难病症视做挑战,而中国医生则首先考量自己的风险,对帮助患者犹豫不决。我们曾见到一名55岁的肺癌患者因为严重咯血而被一家医院的放疗医生拒绝治疗。



医生认识中国共约有8000名注册肿瘤科医师,但知识面较为狭窄,如果遇到一个专业以外的问题,比如乳腺癌或肺癌时,他们会措手不及。放疗科、内科及肿瘤外科的医生互相视为竞争对手,而不认为是同行。治疗癌症患者取决于哪个专业的医生首先接诊。对于病理或影像学报告仅一看了事,而并不与病理医师或放射医师进行后续探讨。似乎他们缺乏综合肿瘤学概念的理解和应用。



执行指南西方肿瘤科医生在作出治疗方案时,会把指南作为参考依据,而中国医师通常根本不看指南。比如,在降低脊髓或脑部伤处水肿时,西方已经使用地塞米松多年,而中国医生惯常使用的药物则是甘露醇,有时甚至每日使用,唯恐因地塞米松而出现不良事件报告。西方肿瘤科医生与中国医生对输血标准的差异也是明显的。中国医生在患者血红蛋白不小于6.0g的情况下,绝不会给患者输血。