伤寒论读书笔记——第一章、概论

第一章、概论
第一节、《伤寒论》的一般介绍
一、成书年代:东汉末年(公元150——219年)。
作者:张仲景。
仲景于公元2世纪前后写成《伤寒杂病论》16卷,后人在整理过程中将其论外感热病部分命名为《伤寒论》,杂病部分名《金匮要略方论》。
二、整理过程:最初由晋.王叔和整理编排,凡10卷22篇。现通行本有:
宋刻本:经宋.林亿校正(由宋代校正医书局林亿、高保衡、孙奇等人校订),并在宋治平2年(公元1065年)刊行,称治平本《伤寒论》。至明.万历27年(公元1599年)赵开美将宋版《伤寒论》进行翻刻刊行,今称此本为赵刻本。
成注本:金.成无已在宋版《伤寒论》的基础上全面作注,著成《注解伤寒论》,于金.皇统4年(公元1144年)刊行,称为成注本。
人卫本:《伤寒论校注》由北京中医药大学刘渡舟、郝万山等教授以《翻刻宋版伤寒论》为基础进行整理注解校勘,名《伤寒论校注》,于1991年6月出版刊行,是目前学习研究《伤寒论》的最佳版本。
全书10卷,24篇,397条,112方,用药84种。
三、《伤寒论》的研究状况:
分为宋前、后两个时期。
(一)、宋前七家:
1、王叔和《脉经》把伤寒进行整编,并对伤寒脉学有研究。
2、孙思邈《千金方》按比类归附法研究伤寒,开拓三纲学说。
3、金.成无已《注解伤寒论》《伤寒明理论》为注解《伤寒论》的第一家。
4、宋.朱肱《南阳活人书》强调六经为三阴三阳,并认为《伤寒论》不单治伤寒,还可治杂病。
5、庞安常《伤寒总病论》强调时行温病,为温病学说开先河。
6、宋.许叔微《伤寒发微论》《伤寒九十论》强调八纲辩证。
7、郭雍《伤寒补亡论》。
(二)、宋后分三大派:
1、错简重订派:代表者为:
(1)、方有执《伤寒论条辩》
(2)、喻昌《医门法律》、《尚论》、《尚论后篇》。
另有:张潞玉《伤寒瓒论》、《伤寒续论》;
程应旄《伤寒论条辩直解》;
章虚谷《医门棒喝》、《伤寒本质》。
2、维护旧论派:以以下几人为代表。
(1)、张遂成《伤寒论参注》;
(2)、张志聪《伤寒宗印》;
(3)、张令韶《伤寒直解》提出气传学说。
3、辩证论治派:又分三小派。
(1)、以方类证:
柯琴《伤寒来苏集》;
徐大椿《伤寒类方》、《伤寒约编》。
(2)、以法类证:尤在泾《伤寒贯珠集》。
(3)、以经类证:
陈修园《伤寒论浅注》、《伤寒医诀串解》;
包诚《伤寒审证表》。
总之,注解伤寒论出名的共400多家。
四、《伤寒论》的研究方法:
1、以方类证法;
2、以法类证法;
3、以因类证法:代表者是钱天来《伤寒溯源集》。
4、以证类证法:代表者是沈金螯《伤寒论纲目》。
5、以经类证法;
6、以理类证法:为现行的本科教材分类法。
现在以以证类证和以理类证法通行。
第二节、《伤寒论》的渊源和成就
一、学术渊源:来源于《素问.热论》及《八十一难经》。
二、主要内容:六经辩证论治。即把外感热病发展演变过程中错综复杂的证侯加以分析、综合、归纳为六大证侯类型。即:
抗病力强,病势亢奋——称三阳——治以祛邪为主;
抗病力弱,病势虚衰——称三阴——治以扶正为主。
三、成就:
1、它是一本理论临床相结合的著作;
2、创立了六经辩证;
3、奠订了八纲辩证的基础;
4、为温病学说的开端;
5、体现了《内经》的治疗八法;
6、总结了汉以前的方药,对祖国医学的发展起承前启后的作用。
第三节、伤寒的含义
伤寒有广、狭义之分:
1、广义伤寒:是一切外感疾病的总称。
古代将一切外感热病,均称为伤寒。如《素问.热论》“今夫热病者,皆伤寒之类也”。《难经.五十八难》载:“伤寒有五:有中风,有伤寒,有湿温,有热病,有温病。”之五种的总称。
郝万山教授认为,伤寒之寒应作“邪”字解。日本人中西惟中《伤寒之研究》说:“谓邪而为寒,盖古义也”。可见,“寒”字古代就有“邪”字的意思,伤寒即指“伤邪”,此即广义伤寒之原意。
2、狭义伤寒:指外感风寒之邪、感而即发的疾病。即《难经.五十八难》之五种伤寒的第二种。
感受风寒,主要是指寒,因风为百病之长,有“寒”必有“风”,故言“寒”必带“风”。感而即发,是为了区别伏气温病。
《伤寒论》即论述了广义伤寒(作鉴别比较):又分述了狭义伤寒(重点论述)。
3、本书所论伤寒,与西医“伤寒”不同。
第四节、《伤寒论》六经辩证的概念
一、六经的基本概念:
六经:即太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴。伤寒六经是把外感病中错综复杂的证侯加以分析综合。
1、六经辩证是后世医家对《伤寒论》中三阴三阳辩证的简称。
三阴三阳是指阴阳气量的多少。
太阳——太者,大也。其阳气量是三份,又称大阳。
阳明——明者,著也。其阳气量是两份,不如太阳之量大。
少阳——少者,小也。其阳气量最小,为一份。又称嫩阳,稚阳。
太阴——指阴气量大,其阴气量为三份。
少阴——其阴气量为两份。
厥阴——厥者,尽也,极也。其阳气量为一份,阴气少到尽头。
2、三阴三阳在《伤寒论》中的含义:
三阴三阳在《伤寒论》中不是生理而是病理的概念。见下表:
病位 病性 病变趋势
太阳:足太阳经,膀胱腑,体表。 阳证。 阳证初起。
阳明:手足阳明经、腑。 阳证。 阳证极期。
少阳:手足少阳经,胆腑、三焦。 阳证。 阳证后期。
太阴:脾经,脾脏。 阴证 阴证初期。
少阴:手足少阴经、心肾两脏。 阴证 阴证危重期
厥阴:肝、心包经。 阴证 阴证—末期
—阳复
二、伤寒六经和热论六经的关系:
1、伤寒六经继承《素问》六经分证的概念和由表入里的传变规律;
2、充实(发展)了:合病、并病、循经传、越经传、表里传、直中、首尾传。
3、区别:
(1)、《素问.热论》六经分证以经络为根据,而伤寒六经则概括脏腑、经络、气血的生理功能和病理变化。
(2)、《素问.热论》六经只论述实证、热证,未谈及虚证、寒证,且只提及汗下两法;伤寒六经则论述寒热虚实诸证,且治疗八法具备。
(3)、《素问.热论》六经只作为分证纲领;而伤寒六经既为分证纲领,又为施治依据。
三、六经与脏腑经络的关系:
1、与经络的关系:
六经 循行特点 表现证侯
足太阳 循行人体背部 头项痛,腰脊强
足阳明 循行人体前面 目赤,目痛,鼻干,腹满痛。
足少阳 循行人体侧面 耳聋,胸胁苦满。
足太阴 入腹属脾络胃 腹胀满。
足少阴 咽干咽痛。
足厥阴 上额会督巅顶逢 头顶痛
2、与脏腑的关系:
(1)、阳与腑:足太阳膀胱经——小便不利,少腹里急。
足阳明胃(包括大肠)——腹胀痛,拒按,便秘。
足少阳胆——口苦,咽干,目眩。
(2)、阴与脏:足太阴脾——腹满,腹痛。
足少阴肾(心)虚寒,气血不足——脉微细,但欲寐。
足厥阴肝——消渴,气上撞心,心中痛热,饥而不食。
四、六经辩证与八纲辩证的关系:
八纲辩证是后世医家从六经辩证中归纳总结出来的一种纲领性的辩证方法。但八纲辩证只是辩别病证属性的大方向,并不能直接指导选方谴药,而六经辩证则可以具体确定所选用的方药。
六经辩证中包含八纲分证:
1、六经与阴阳的关系:
(1)、六经中包含阴阳分证:三阳病多阳证,三阴病多阴证。
(2)、六经的阴阳实质:
从疾病性质上讲:三阳重点分析表、热、实——阳;
三阴重点分析里、寒、虚——阴。
从邪正盛衰上讲:三阳——邪盛,正气不衰,病势亢奋——阳;
三阴——正气衰,邪不除,病势衰减——阴。
(3)、《伤寒论》对证侯的划分,虽有六经的区别,但本质上仍离不开阴阳两纲。如“病有发热恶寒者,发于阳也;无热恶寒者,发于阴也。”就是根据有热无热来辩别阴阳。
2、六经与表里的关系:
(1)、六经病包含表里分证:A、太阳为六经之表,其他五经为六经之里;B、太阳为三阳之表,阳明为三阳之里,少阳为三阳之半表半里;太阴为三阴之表,少阴、厥阴为三阴之里;C、太阳伤寒、中风为太阳之表,太阳蓄水、蓄血为太阳之里。
(2)、六经辩证贯穿着表里辩证,六经的治则就是根据病位的表里来决定的。
表证宜汗,里证宜下:即根据病位的表里及机体抗病机转决定的因势利导的治疗原则。
(3)、表里同病:
A、先表后里的常法——如表热里实,若误用攻下,可致痞证等。如桂枝人参汤证,葛根芩连汤证,甘草泻心汤证。
B、先里后表的变法——如“伤寒医下之,续得下利清谷不止者,急当救里;后身疼痛,清便自调者,急当救表。”
C、表里兼治的均衡法——表里俱病,缓急均衡。如大、小青龙汤,麻附细辛汤等。
3、六经与寒热的关系:
(1)、六经病包含有寒热分证:三阳病多热证,但也有寒证;三阴病多寒证,但也有热证。
(2)、六经病的寒热症状也是辩证论治的重点内容。
太阳——发热恶寒;
阳明——不恶寒,但恶热;
少阳——寒热往来;
太阴——脏寒手足温;
少阴——无热恶寒,肢厥形寒;
厥阴——寒热错杂,厥热胜复。
(3)、诊断寒热病理机制的规律——既要看到现象,又要看到本质。
如下利:自利不渴者属太阴——以脏有寒。
下利欲饮水者——以有热故也。
4、六经与虚实的关系:
(1)、六经病包含有虚实分证:三阳多实证,但也有虚证;三阴多虚证,也有实证。
(2)、六经的虚实治则:三阳为实——祛邪为主。
三阴为虚——扶正为主。
虚实错杂——攻补兼施。
(3)、诊断虚实的规律:
A、根据寒热测虚实——如芍药甘草附子汤证及调胃承气汤证条文。
B、脉证合参测虚实——如“下之后,复发汗,必振寒,脉微细”条。
5、六经辩证与八纲辩证相辅相成:
如太阳表实——无汗脉紧;
表虚——汗出脉缓。
五、六经病证传变的一般规律:
1、传变:
(1)、何谓传变?传:邪气由此经进入彼经,叫“传经”。如太阳传阳明。
变:六经病失治或误治后,使临床证侯发生了变化,新的证侯不属于六经病证,不能用六经正名来命名者,后世医家称其为“变证”。
传变的病理基础:脏腑经络是一个统一整体。若正虚邪盛,则邪气由表传里,由阳入阴,属邪胜病进;若正复邪退,则邪气由里出表,由阴转阳,属邪衰病退。
坏病:凡是反复误治所造成的变证,《伤寒论》称其为“坏病”。
变证或坏病的治则:“观其脉证,知犯何逆,以法治之”—辩证施治。
(2)、传的一般规律——由表而里,由虚而实。
循经传:邪气依照太阳—阳明—少阳—太阴—少阴—厥阴的顺序传。
(但《伤寒论》并无阳明传少阳的实例。)
越经传:邪气不依照上述顺序,而越过一经或多经相传。
表里传:邪气在互为表里的两经之间相传,如太阳传少阴,阳明传太阴。
直中:外邪不经三阳,直接入侵三阴而发病的,叫“直中”。
原因:A、阳气素虚,抗邪无力,病邪直入阴经而发病,(病情较重)。B、素体不虚,但感邪太重,外邪直中阴经,(治疗得当,预后较好)。
首尾传:太阳——厥阴。
(3)、变:A、失治:失治不变——“太阳病10日已去┉”。
失治变——“太阳病得之八九日,如疟状┉”。
B、误治:包括误汗、误下、汗下倒置、误吐、误火等。
(4)、传变与否决定于:
A、正气的强弱:若正气充盛,抗邪有力,则邪不内传;反之则邪易内传。
B、感邪的轻重:若感邪重而势盛,则多内传;邪衰势微,则不内传,或虽已内传,亦可有外出之机。
C、治疗的当否:在发病过程中,治疗的正确与否,关系到是否能截断病程,及时治愈,也关系到疾病的传经与否及传经的趋向。
D、体质的强弱及宿疾的有无: 体弱者,病邪易传,且多传三阴;体强者,不易传经,即便传经,亦多传三阳。有宿疾者,其传经多与宿疾所在的脏腑有关。
2、合病并病和两感:
两经或三经的证侯同时出现,无先后次第之分者,叫“合病”。如太阳阳明合病,阳明少阳合病,三阳合病等。
合病常因邪气太盛,动则侵犯数经。
一经证侯未罢,又出现另一经证侯,有先后次第之分者,叫“并病”。
合病和并病在《伤寒论》里,只用于三阳病,三阴经无合病并病。
两感:表里两经同时感受外邪而发病者,称为“两感”。如太少两感。
第五节、六经病证的治则
《伤寒论》六经病证的治则,总的说不外扶正与祛邪两方面,而且始终贯串着“扶阳气”,“存阴液”的基本精神,从而达到邪去正安的目的。
1、祛邪:为泻法,适用于实证。三阳为实热,治以祛邪为主。
太阳:经:表实无汗——开泄腠理。
表虚有汗——解肌调营卫。
腑:蓄水——化气行水。
蓄血——活血逐瘀。
阳明:经——清。
腑——下。
少阳(半表半里)——和解。
2、扶正:为补法,适用于虚证。三阴为里虚寒,治以扶正为主。
太阴——温中散寒燥湿。
少阴:寒化——扶阳抑阴(四逆类)。
热化——育阴清热(黄连阿胶类)。
厥阴——寒温并用。
3、扶阳气:
三阴——阳气虚衰,阴寒内盛。三阴以扶阳为主,如四逆汤、附子汤等。
三阳亦然,寒为阴邪,易伤阳气。故“伤寒之法,法在救阳”。如太阳表证,肌表热盛而不用寒凉清热,其意在辛温达表的同时,有固护阳气的深意。
4、存阴液:
扶阳气固然重要,但人体的功能活动和抗病机能的发生,必须有充分的物质基础,故存阴液同样重要,特别是阳邪盛时易耗阴液。如白虎汤之清,承气汤之下,都有制止阳邪,保存阴液的积极作用。再如黄连阿胶汤、炙甘草汤都是存阴液的方剂。
《伤寒论》在治法的具体运用上,已包含了汗、吐、下、和、温、清、消、补八法。