谈肝病生化指标异常的中医诊治(一)

二、谈肝病生化指标异常的中医诊治
余 泽 运
肝病生化指标异常包括胆红素升高、转氨酶升高、蛋白比例失调、肝纤维化四项指标异常和甲胎蛋白升高等项目。这些指标异常均反应肝功能有不同程度的损害。本篇从中医观点探讨这些指标异常的机理及诊治规律,谬误之处,请同道斧正。
1胆红素升高:正常人血清TBIL浓度为3.4-20.3umot/L,当TBIL超过34.2 umot/L时,巩膜、皮肤可发黄,临床上称为黄疸。有关黄疸的分类和治疗,古今医家论述甚祥,本篇不再赘述。
2转氨酶升高:血清转氨酶在人体有很多种,用于肝病诊断的是谷丙转氨酶(ALT)和谷草转氨酶(AST)。ALT主要在肝内,分布在细胞浆中;AST主要在心内,其次在肝,分布在肝细胞浆中和线粒体内。在肝细胞损伤或坏死时,细胞膜通透性增加,酶从细胞内逸出,进入血液,使血中转氨酶升高。故血中转氨酶升高是肝细胞损害的灵敏指标。其正常值:ALT<40u/L,AST<45u/L。
关幼波教授认为:转氨酶升高多为湿热毒邪较重,其增高的程度与体内湿热的程度相平行。在急性期多表示湿热较重;迁延期为邪正相持;慢性期多为正气已虚而湿热未清。转氨酶下降,多为肝病好转的佳兆。
肝病转氨酶升高或持续不降,笔者根据病情常选用下列几种方法:
(1)苦寒降酶法:以清热解毒,利水通便为主,适用于急性肝炎或慢肝属湿热内蕴者,以恶心、厌油、口苦、心烦、低热乏力、尿黄或黄疸、舌红苔黄腻为主要表现。药如茵陈、枝子、大黄、虎杖、胆草、垂盆草、车前子等。代表方如龙胆泻肝汤,茵陈蒿汤等。
(2) 化浊降酶法:以芳香化浊为主, 适用于急性肝炎或慢肝湿浊较甚者,以纳呆脘痞呕恶、肢体困重、身热不扬、午后为重、舌苔垢腻为主要见症。药如藿香、佩兰、砂仁、白蔻、菖蒲等,代表方三仁汤,藿香正气散。
(3)凉血活血降酶法:以活血通络为主,适用于慢肝及活动性早期肝硬化,血热、血瘀征象突出者,以肝脾肿大、两胁刺痛、口干不欲饮,肝掌、蜘蛛痣、舌质暗,有瘀斑等。药如赤白芍、小蓟、生地、泽兰、丹皮、茅根、桃仁、红花、丹参等。代表方如关氏五羚丹。
(4) 清热化痰降酶法:以清热化痰为主, 适用于急、慢性肝炎属湿热内蕴而见心下痞满而按之疼痛,纳呆、厌油或黄疸,舌苔黄厚而腻者。药如全瓜蒌、黄连、杏仁、半夏、桔梗、郁金、白凡等,代表方小陷胸汤。汪承柏教授认为:“桔梗配杏仁一升一降,正合肝之疏泄畅达气机之理,合用能疏肝气。”并指出:“全瓜蒌清热化痰,宽胸理气,能疏肝降酶,疗效很好。”
(5)酸敛降酶法:以养阴酸敛为主,适用于慢肝及肝硬化肝肾阴虚者,见腰膝酸软,右胁隐痛,低热盗汗,ALT持续不降或时高时低,舌质红,少苔或无苔者。药如五味子、杞果、麦冬、沙参、白芍、木瓜、五倍子、乌梅、白凡等。代表方一贯煎。
特别需要提示的是:降酶药必须与辩证论治相结合,才能提高疗效。张海峰氏对肝炎转氨酶升高,选用了两个基本方(龙胆泻肝汤、一贯煎)和四味基本药(五味子、杞果、虎杖、胆草),作为治疗的主要方剂和药物。并指出:“五味子、杞果有补益作用,用于转氨酶升高属虚证者。五味子酸温,适用于阳气偏虚;杞果甘平,适用于阴血偏虚。胆草与虎杖均能清湿热,用于转氨酶升高属实证者。胆草苦寒,用于热偏重,虎杖苦平,用于湿偏重。急肝ALT升高,属湿热郁蒸实证者,用龙胆泻肝汤;慢肝ALT升高,属肝肾不足虚证者,用一贯煎。用单味中药降酶,也应根据药性,有针对性的选用。如五味子温补,对ALT升高属气虚者效好;垂盆草性凉,对ALT升高属湿热者效佳。”总之,肝病转氨酶升高,临床上见到的虽是同一客观指标,但运用中医的理论和辩证方法,区别寒热虚实属性,再根据不同证型选方用药,才能达到满意的疗效。
3蛋白比例失调:血清总蛋白(TP)包括白蛋白(ALB)、球蛋白(GLB)。正常值:60-80g/L。其中ALB35-55g/L,GLB20-35g/L,A/G比值:1.5-2.5:1。当肝实质明显受损时,ALB合成虽减少,但由于免疫刺激作用,使单核巨噬细胞系统制造大量的球蛋白,使A/G比值小于正常,当肝损严重时,比值可小于1,称为蛋白比例倒置。
ALB由肝脏制造,肝损严重时,ALB合成减少。当ALB<35g/L,称低蛋白血症,提示肝储备功能下降,多为肝细胞大量坏死或肝硬化。ALB减少程度往往与肝病严重程度成正比,当ALB降至30g/L以下时,大多数患者出现或将要出现腹水。
GLB反映肝病活动情况,急肝时GLB中度升高;慢肝病情稳定,GLB轻度升高;慢肝持续活动,GLB增高就明显;如GLB持久增高,表示病情持续活动,可转为肝纤维化或肝硬化。
中医认为:肝病A/G倒置,为肝、脾、肾受损,见于肝病脾虚或肝肾不足。慢活肝低蛋白血症,多为气血两虚或脾肾两虚;肝硬化多为气阴两虚或肝肾不足。
笔者对肝病A/G倒置多按肝脾肾亏损辩治,采用关茂会的分型治疗。
脾虚:食少呕恶、痞闷便溏、倦怠消瘦或浮肿,面色萎黄,少气懒言,舌质淡苔薄白,脉虚无力等。可用香砂六君子汤,重用白术加山药、黄芪。
肝血虚:胁肋隐痛,面色萎黄无华,头昏头晕,视物不清,疲乏无力,手足发麻,唇舌爪甲色淡无华,脉细等。用补肝汤加黄精、阿胶、鸡血藤。
肝阴虚:胁肋隐痛,头晕目眩,咽干口燥,失眠多梦,舌红少津,脉细数。用一贯煎合二至丸加龟胶,黄精。
肾阴虚用归芍地黄汤加杞果、龟胶;肾阳虚用右归饮加巴戟、仙灵脾。
注:白蛋白为人体从食物经消化吸收所化生的精微,乃正气赖以维系之品,故欲提高白蛋白,即须补益精气。《内经》曰:“形不足者,温之以气;精不足者,补之以味。”其治疗宜:(1)在辩证方中加入阿胶、鹿胶、龟胶、紫河车、河车大造丸等血肉有情之品,以大补精血;(2)平时可选用怀山药、苡米、黄芪、西洋参、鲤鱼、龟肉、蚕蛹等作为食疗缓图之。
笔者体会:中成药乌鸡白凤丸有升高白蛋白、降低球蛋白、纠正A/G倒置,尤其是降低GLB效果更好。对A/G倒置属气虚或肝肾虚者疗效显著。服法:每次6g,每日2次,饭前服,感冒时暂停。
若见单纯GLB升高而ALB正常者,多为慢肝瘀血阻络或余毒未清。瘀血阻络者用杜雨茂加味白丹汤(白花蛇草、丹参、连翘、郁金、茜草、泽兰、三七),余毒未清者用解毒汤(大青叶、黄芩、连翘、柴胡、白花蛇草、甲珠、白术)降GLB效果很好。