單玉堂论汗的辨证及处方

單玉堂论汗的辨证及处方
这篇医论是先父單玉堂老先生(1904—1983)于上世纪五十年代所作,是我为其整理《單玉堂医论医话集》中的一篇。
父亲生前是北京中医学院(北京中医药大学前身)建院元老,中国现代针灸学家, 对针灸子午流注理论,续绝补漏,自成一家;对内经、方药理论,同样见解独特,学验俱丰。但因其治学严谨审慎,大多数手稿尚未公开发表过。每以“一生多做利民事,何图虚名伴此身”律己并教子。
值父亲病逝三十周年之期,我深深缅怀让我深爱的父亲。现将这篇《论汗的辨证及处方》整理发出,公开其宝贵临床经验与辨证思路,不想据为己有。希望能对广大中医临床工作者有所补益。 ——题记


汗者,人体玄府排出之水也。《素问·宣明五气篇》云“心为汗”;《阴阳别论》云“阳加于阴谓之汗”;《评热病论》云“阴虚者阳必凑之,故少气时热而汗出也”;又云“人所以汗出者,皆生于谷,谷生于精”;《经脉别论》云:“饮食饱甚,汗出于胃;惊而夺精,汗出于心;持重远行,汗出于肾;疾走恐惧,汗出于肝;摇体劳苦,汗出于脾。”《灵枢·五癃津液别论》云“天热衣厚则为汗”,“天暑衣厚则腠理开,故汗出”。
按:以上《内经》所论之汗,乃汗的生理之常。汗为人体流质之一,因暑热或体力劳动或精神紧张而排出于皮肤之外,正常汗液是人体散热与排邪的主要途径之一。
然病理之汗,若按部位、程度与病机分类,大致可分二十几种,现择其要者论述如下:

1、头汗:指汗液但出于头齐颈而还之谓。
乃湿热上蒸或阳明蓄血结于胃中,迫津液上逆所致。蓄血头汗出齐颈而还者,宜犀角地黄汤;兼喜忘者,宜抵挡汤下之;
头汗、小便自利、渴不欲饮、少腹急结之太阳蓄血者,治宜桃核承气汤;
若胃热上蒸见额汗、发黄、小便不利者,治宜茵陈五苓散,甚则茵陈蒿汤合调胃承气汤微利之;
食滞胃脘热气上炎而头汗者,宜保和丸倍用姜汁炒川连;
头汗出兼胸胁满、小便不利、渴而不呕、往来寒热、心烦者,宜柴胡桂姜汤;
身微热、表虚头汗出不已,或因医者发汗太过,以致表虚者,宜黄芪汤;
湿邪搏阳见头额汗出者,宜用胜湿汤或调卫汤;
水结胸无大热,见头额汗出者,宜小半夏汤加茯苓;
注意:病后产后但头汗出者,属虚阳上越,预后不良;伤于湿邪见额上汗出下之微喘者死,下后小便不利者亦死;凡见头汗,服调和营卫、理气化湿、豁痰散瘀药,或发寒热下体得汗者,为营卫气通日渐向愈之机也。

2、额汗:指不论冬夏额头常有汗出之谓。
此额汗多为醉后当风所致,足阳明胃经“循发际,至额颅”,酒后阳气虚张,循经上于额面,治宜葛花解酲汤(李东垣方),或辨证选用丹参、当归、茯神、地黄、枣仁、黄芪、酒芍、葛根、枳椇子等。

3、胸汗:指胸部多汗之谓。
多因思虑过度所致,为病在心。宜天王补心丹或生脉散加当归、枣仁;亦有平素心气不足,感寒服解表药后心悸汗出以手护胸者,治宜桂枝甘草汤加黄芪。

4、腋汗:指汗出于腋窝甚则延及胁下之谓。
此系少阳挟热,为半表半里之证,治宜小柴胡汤或逍遥散加龙、牡;外用牡蛎、黄丹(炒)、枯矾研为细末擦之。

5、阴汗:指前阴处常有湿汗甚则延及两股潮湿之谓。
一般多为湿热下注所致,但落实到具体治疗,仍需观其脉症,随症治之:
肾虚阳衰者,宜安肾丸(《和剂局方》);
面色萎黄、脚软无力、阴汗常湿者,宜补肝汤加温肾之品,外用牡蛎、蛇床子、干荷叶、破故纸、官桂各等分,葱白数茎,煎汤去渣熏洗;
阴囊汗出,久而生疮,痒甚苦搔之不已,其后疼痛者,宜龙胆泻肝汤加祛风药、当归龙荟丸(《宣明论》)、二妙散加牡蛎粉、枯白矾、麻黄根、赤石脂之属;
溺黄臊臭淋漓、睾丸如冰、阴汗浸及两股、阴头亦冷者,治宜清震汤(《东垣先生试效方》);
阴汗不止,服青娥丸(《和剂局方》),外用炉甘石25克、蛤粉5克干扑,或用密陀僧、蛇床子研末扑之;
阴汗湿痒者,用蒜泥同淡豆豉和丸如梧桐子大,朱砂为衣,每服30粒,以大枣2枚、灯芯草数茎煎汤,空腹时送服;
肾囊湿烂,先以吴茱萸煎汤外洗,再用吴茱萸、樟脑、蛇床子各15克,黄柏6克、轻粉3克、硫磺6克,寒水石、白矾、槟榔、白芷各9克,共研细末掺于患处;
日久腰痛者,以全蝎(酒浸后焙干)3克、玄胡索15克、杜仲3克,共为细末,空腹时黄酒糊丸,作一服,三服痊愈;
痒甚抓搔有渗出者,以笕菜根茎叶洗净晾干烧存性,研末敷之,配合蛇床子、苍耳草煎汤洗。

6、半身汗:指汗出止于半身之谓,多发于夏月。
此因气血不充内挟寒饮,为偏枯甚至夭亡之兆,不可不慎。宜十全大补、人参养荣、大建中等汤加通经豁痰药治之。待元气稍充,即用小续命汤一剂以开表,或防己黄芪汤加川乌以散寒湿。此证虽有血虚,慎不可用四物汤等阴药,以其闭滞经络故也。

7、手足汗:指手心足心常自汗出之谓。
多由于脾胃湿蒸旁达四肢所致。外感表邪入里化热之阳明实热证,亦可见手足濈然汗出。具体论治:
胃中热聚逼汗外出于手足者,宜大柴胡汤、白虎汤、三承气汤酌情使用;
阴虚相火妄动者,宜知柏地黄加黄芪;
阴阳不和经络不调见手足汗出诸药不效者,宜八珍汤加半夏茯苓川乌(或炮附子);兼热者宜二陈汤加川连酒芍;兼寒者宜理中汤加乌梅;因虚者宜十全大补汤去川芎加五味子;
双手汗出如洗,用黄芪、葛根各30克,荆芥、防风各9克,水煎熏洗三次;或用白矾葛根各等分为末,煎十数沸,洗数日有效。
脚心汗出属湿热者,宜牡蛎、黄丹(炒)、枯矾共研细末,外擦足心;或白矾、粉葛各15克,煎汤连洗五日可效。

8、自汗:指不因天热衣厚体力劳动而频频汗出之谓。
此证初起多因胃热,继而渐为表虚,体肥胖腠理疏者多患之。治宜凉膈散、玉屏风散、玉泉丸(《沈氏尊生书》)之属,内清肠胃之热,外固腠理之气。若久延不治,则津亏液耗易成损证。

9、多汗:指极易汗出,较正常排汗量为多之谓。
《素问·平人气象论》云:“尺涩脉滑谓之多汗”。《灵枢·邪气脏腑病形篇》:“肺脉缓甚为多汗”。《决气篇》:“腠理发泄汗出溱溱是谓津”,“津脱者腠理开汗大泄”。
按:藏于内者为血,发于外者为汗。汗多有由于卫气疏者,有由于营气热者,有由于营卫不和者,亦有由于痰滞者。大抵腠理疏豁之人,其脉必缓,兼浮者为风,兼滑者为痰,兼大者为热,兼弱为卫虚,兼迟为气虚阳虚,兼细为血虚阴虚,兼芤为失血。治疗以玉屏风散为主方,兼风者宜桂枝汤,挟痰者宜二陈汤,挟湿者宜羌活渗湿汤,因阳明热者宜凉膈、承气之属。
另可参考偏方:取健猪肚一个洗净,以糯米装满,用线封口,置于砂锅内水煮极烂,将肚与汤食尽,糯米晒干为末,每用一小盏,空腹时米汤调服。
又:五倍子枯矾等分为末,口水调匀填肚脐中,用纱布敷定;牡蛎粉绢袋扑之有效。
自汗服诸止汗药不应,药愈涩而汗愈不收者,宜理心血,用大量黄芪加酸枣仁治之;有微热者加石斛;气血俱虚者宜十全大补汤半剂加炒枣仁15克;
若胸膈烦闷不能胜阴药者,宜生脉散加黄芪6克 当归3克 炒枣仁9克,即效;
凡病人脉紧数有力,见汗出不止,呼吸有声者,为危重;汗出而喘(肺绝)或脉脱身痛甚(血竭),发润至巅,或汗出如油如珠如胶,或淋漓如雨者(真阳外越),主死,不治。

10、盗汗:指寐时汗出醒则无汗,如盗贼乘人不备而窃取之谓。
《素问·脏气法时论》云:“肾病者寝汗出,憎风”。《六元正纪大论》云:“太阳所至为寝汗,痉”。《气交变大论》云:“岁水太过,寒气流行 甚则腹大胫肿,喘咳,寝汗出,憎风”。《金匮要略·血痹虚劳病篇》:“男子平人,脉虚弱细微者,喜盗汗也。”
按:此证在平时,则由卫虚不能鼓其脉气于外,不能约束津液,当目暝之时,卫气行阴,血气无以固其表,故腠理开而汗出,醒则行阳之气复散于表,则汗止矣。
有外感则属少阳阳明经之郁热,以当归六黄汤主治。体虚者减芩、连、柏而倍加黄芪;身热者加地骨皮、柴胡、黄芩、秦艽;肝虚者加酸枣仁;肝实者加胆草;肝火者用当归龙荟丸;右尺脉实大者加知、柏;心烦者加黄连、生地、当归、辰砂、麦冬;脾虚者去芩黄加白术、山药、芍药、扁豆、浮小麦等;
余如参苓白术散、牡蛎散,亦可酌用。
另:盗汗不已,用霜桑叶为末,合米饮调服。或以豆豉微炒,酒渍服。或以五倍子或何首乌为末,津唾调填肚脐中,纱布固定。
又:人参、苦参、龙胆草、麻黄根各9克,共为末,炼蜜为丸如梧桐子大,每次服30粒,烧麸汤送下,服至数日断根。
又:莲子、黑枣各7克,浮小麦、马料豆各一合,水煎服,数日可效。

11、黄汗:指汗出粘衣汗色正黄之谓。
《金匮要略·水气病篇》云:“身肿而冷,状如周痹,胸中窒,不能食,反聚痛,暮躁不得眠,此为黄汗。”“黄汗之为病,身体肿,发热汗出而渴,状如风水,汗沾衣,色正黄如柏汁,脉自沉 以汗出入水中浴,水从汗孔入得之,宜芪芍桂酒汤主之。”“黄汗之病,两胫自冷,假令发热,此属历节。食已汗出,又身常暮卧盗汗出者,此劳气也。若汗出已反发热者,久久其身必甲错,发热不止者,必生恶疮。若身重,汗出已辄轻者,久久必身瞤,瞤即胸中痛,又从腰以上必汗出,下无汗,腰髋驰痛,如有物在皮中状,剧者不能食,身疼重,烦躁,小便不利,此为黄汗,桂枝加黄芪汤主之。”
按:此证因脾热汗出以水浸浴,水入毛窍所致,主用芪芍桂酒汤。昼热加防风,夜热加当归,食少加白术茯苓;若挟表邪者,其脉必浮,宜汗之,用桂枝加黄芪汤;挟里实者,腹必胀痛,宜下之,用大黄硝石汤。
又:以蔓荆子为末,平旦以井华水服一匙,逐日渐加至两匙,以去为度。于每夜小便时浸少许帛于便盆内,其黄色渐淡至色白者为瘥,不过五升即愈。

12、心汗:指别处无汗,独当心一处汗出津津之谓。
《素问·经脉别论》云:“惊而夺精,汗出于心。”
惊从外来,恐从内生。人受惊吓则神伤,易神气外浮,“阳内薄之”而汗出;内伤多由思虑太过、心血暗耗所致,可辨证使用天王补心丹、当归补血汤等;
若火不生土心脾两虚者,用归脾汤倍加黄芪,或生脉散加当归、枣仁、茯苓,以猪心煎汤送服。
另:用豮猪心一个剖开,带血纳入人参当归各一两,煮熟去药,食之。

13、绝汗:指汗出如油如珠粘着不流,乃内脏精气将绝之谓。
《素问·诊要经终论》云:“太阳之脉,其终也,戴眼,反折瘛瘲,其色白,绝汗乃出,出则死矣。”《灵枢·经脉篇》云:“六阳气绝,则阴与阳相离,离则腠理发泄,绝汗乃出,故旦占夕死,夕占旦死。”
按:此证因胃中阳衰,不能温养分肉,营卫化生无由后继所致。伤寒环口黧黑,柔汗发黄者,为脾绝;阴毒面青黑,额上手背冷汗不止者,为营卫绝;他如气绝则汗出如珠,粘腻不流;气散则汗出如油,喘促不休者,皆为死症;若虚极见冷汗淡汗不止者,亦非吉兆。

14、战汗:指正邪交争体表见周身寒战,正胜邪却作汗外达之谓。
《伤寒论·太阳中篇》云:“凡柴胡汤病症而下之,若柴胡汤证不罢者,复与柴胡汤,必蒸蒸而振,却发热汗出而解。”
按:此证原由正邪交争充斥体表,必先振栗,汗出而解。故治疗主用小柴胡汤加桂枝倍人参,助正驱邪达表。

15、经络汗:指汗从经络而出,经气外泄之谓。
多由风寒之邪在表,营卫不和,腠理不闭所致。属太阳中风表虚证者,主用桂枝汤;
若属失力闪挫,经络瘀滞,日久化热迫津外泄者,宜用调荣活络饮(《证治准绳》)。

16、脏汗:指因神劳体劳房劳过度而汗出之谓。
《素问·经脉别论》云:“惊而夺精,汗出于心;持重远行,汗出于肾;疾走恐惧,汗出于肝;摇体劳苦,汗出于脾;生病起于过用,此为常也。”
按:肾者封藏之本,肾气不足而汗出,当助其封藏之力,治宜都气丸或金贵肾气加五味子之属;
肝气虚之汗,当禁用疏泄之品,宜当归芍药散或逍遥散,可酌加山萸肉、枣仁、乌梅之品;
脾气不足而汗出者,当壮其中气,宜补中益气汤加山药之类;
《素问·灵兰秘典论》云:“肺者,相傅之官,治节出焉。”肺主皮毛,是调节津的主要脏器。肺气虚卫外不固多自汗,法当固其皮毛,宜玉屏风散或黄芪六一汤之属。
“汗为心液”,心与汗的关系甚密,前已专节论述,此处不赘。

17、胃虚汗:指因胃气虚弱,水谷气散而汗出之谓。
《素问·评热病论》云:“人所以汗出者,皆生于谷,谷生于精。”一部《伤寒论》,尽管条分缕析千头万绪,然一言以蔽之:保胃气,存津液。治病千变万化,有胃气则生,无胃气则死。
仲景群方之魁的第一方桂枝汤治汗,原理是内调脾胃中调气血外调营卫,即脾胃——气血——营卫,这样三个层次,服药后“啜稀粥一升余以助药力”,为什么?就是壮水谷之气以保胃气。当补气益胃运脾为主,治宜桂枝汤、小建中汤、六君子汤加生黄芪之属。

18、阳虚汗:指阳气虚卫表不固而汗出之谓。
盖阳虚者阴必乘之,见体倦四肢发厥而自汗。治宜黄芪建中汤或芪附汤,偏脾阳衰大便稀溏者用术附汤,偏肾阳虚畏寒明显者宜参附汤。

19、阴虚汗:指阴血不足阴不敛阳而汗出之谓。
盖阴虚者阳必凑之,入晚尤甚,症见肌肤枯燥,甚者以手扪之灼热,脉细涩数尺有滑象,治宜当归六黄汤、知柏地黄汤,酌加归、芍、麦、味、生龙、牡一类;燥热不显者,宜黄芪建中汤加当归、熟地。

20、产后汗:指产后元气大伤气血两虚,致腠理不固而汗出之谓。
《金匮要略·妇人产后病篇》云:“新产妇人有三病:一者病痉,二者病郁冒,三者大便难。”“新产血虚,多汗出,喜中风,故令病痉;亡血复汗,寒多,故令郁冒;亡津液,胃燥,故大便难。”可见妇人产后诸病,多汗失血伤津液是其主因。兹详述之:
(一)产后汗出色红如血者,乃气血亏耗,血中之津液外溢所致,治宜补肾固表、收敛止血,用猬皮散(《沈氏尊生书》)加当归、龙骨煎汤调散,米饮送服;
(二)产后大虚见汗出不止,阴血伤于下而虚阳独发于外,若遇风则成痉,或变为虚羸少气、身体枯瘦、唇口干燥,久则津液竭绝,经水不行。因临产时惊恐过度消耗而汗出不止者,不可即用敛汗药,宜先服生化汤三剂以消瘀块,继而以加参生化汤止汗;
(三)若见半身汗出者,乃气血不充兼有寒痰留滞,治宜大补气血兼行经豁痰,用十全大补汤或人参养荣汤,加南星、半夏、川乌,体胖者酌加豁痰行气之品;
(四)若汗出不止小便难、四肢拘急、难以屈伸者,用炙甘草30克、淡附子15克、桂枝、芍药各45克、当归身15克、炙黄芪30克,混合捣碎,每次取10克,水一盏,生姜四片,大枣一枚,煎至七分,去渣,空腹时温服;
(五)身倦甚、濈然汗出、形色并脱者,此亡阳之象也,宜大剂参芪煎汤救之;继而用四逆汤以回阳;若仍汗出不止者,为难治;
(六)产后气虚作喘,饮汤即汗者,以苏木、当归、黄芪、熟地适量煎汤,不应者,宜大补心肾,宜肾气丸加白芍、枣仁、五味子之属;
(七)产后血虚身热自汗者,宜逍遥散加炒枣仁、乌梅之属,不可妄用补气药助热伤津;
(八)产后外感而汗出者,宜黄芪建中汤;
(九)产后气血俱虚,因汗多而发柔痉者,宜栝蒌桂枝汤;不应者,宜十全大补汤加附子;
(十)产后眩晕而汗出者,胃汗也,急用人参、黄芪、炙甘草各6克,熟附子3克,水煎服;
(十一)产后闻声响即自汗淋漓,神志昏愦,诸药到口即呕者,脾气虚败是也,宜用参附细末为丸如梧桐子大小,时含3—5粒,随唾液咽下,逐渐加量至3克/次,若不吐者再服参附汤;
(十二)产后昏冒不识人,四肢无力,口干头晕者,宜全生活血汤(《全生指迷方》);
(十三)产后但头汗出身无汗者,责之湿热或瘀血,宜茵陈蒿汤或血府逐瘀汤,详辨虚实加减治之;
(十四)产后体虚自汗不止者,可酌用人参汤、芪附汤、当归补血汤、麻黄根散之属;
(十五)【附】验方三个:
黄芪24克 白术、牡蛎(煅)、茯苓、防风、麦冬、生地黄各12克 大枣7枚 捣碎,水二升煮取七合,去渣,分温两服。
当归 黄芪各30克 麻黄根60克 捣碎,每付10克,水一盏,煎至七分,去渣温服。
淡竹叶30克 煎汤三合 温服,须臾再服。
(十六)凡产后汗出如雨手拭不及,或气喘虚乏补而不受者,难治。

21、阴盛格阳汗:指阴寒太盛,逼迫阳气不得内藏,阴阳不能相互维系,阳格于外而汗出之谓。
证见身冷、自汗、却躁动欲坐水中,脉虚大浮数按之空豁。法宜温经回阳以防亡阳之危,急用通脉四逆汤或真武汤,冷服;若寒格拒药不受,可尊仲景法,宜白通加猪胆汁人尿汤,以咸寒之品导姜、附热药下行。

22、阳盛格阴汗:指阳热太盛,逼迫阴气不得入营,阴阳不能相互维系,格阴于外而汗出之谓。
证见四肢厥冷濈然汗出,甚至神识昏蒙,烦渴喜冷便难溺赤,脉沉滑重按有力。法宜急下存阴以防阴竭,先用三承气法主攻阳明;待大便畅行热退神清,继用白虎加人参汤益气养阴,兼清余热以善其后。

23、大汗亡阳:指误发虚人之汗,阳亡于下阴竭于上见汗出不止之谓。
《伤寒论·少阴病篇》云:“少阴病,但厥无汗,而强发之,必动其血,未知从何道出,或从口鼻或从目出者,是名下厥上竭,为难治。”
按:此证因素体阳虚,强发其汗,致肾中龙雷之火上越,见冷汗淋漓味淡微粘,手足冷肌肤凉,口不渴或渴喜热饮,气微,脉浮濡而空,真阳亡脱在顷刻。
亦有如仲景言“必动其血”者,最能迷惑俗医而用寒凉药直折其“火”,此深误也。治宜附子理中汤、回阳救急汤,或大剂参附汤佐以童便、牡蛎咸降之品,水煎后冷服,直达下焦引真阳下降,则龙雷之火复归其位,而汗遂止。

24、酒风:指周身发热四肢倦怠,短气恶风,汗出如洗之谓。
语出《素问·病能论》,云:“有病身热解惰,汗出如浴,恶风少气 病名曰酒风。”并直接给出治方:“以泽泻、术各十分,麋衔五分,合以三指撮,为后饭。”
麋衔,药名,味苦平,微寒,主治风湿。明·张景岳云:“一名无心草,南人呼为吴凤草”。 “三指撮”即用三个指头撮药末,以计算剂量。

25、漏风:指饮酒后肌肤疏松汗出而风气侵入之谓。
语出《素问·风论篇》,云:“饮酒中风,则为漏风。”又云:“漏风之状,或多汗,常不可单衣,食则汗出,甚则身汗,喘息恶风,衣常濡,口干善渴,不能劳事。”
按:此证由风邪挟酒阳气散越所致,故多汗,食后尤甚;因汗多腠理疏松,每每恶风;“常不可单衣”是恶风的互词,即因漏汗恶风而欲加衣以遮蔽之。
酒食之人阳气虚张,故食则身热多汗,口干善渴;或见虚损气弱,酒积呕哕者,治宜白术散(《苏沈良方》)或葛花解酲汤(《东垣试效方》);或先以五苓散热服取微似汗,继用黄芪建中汤加白术、泽泻,醒脾化湿,养胃安中。

26、漏泄:指表虚里热伤风之人,因饮食致腠理蒸发汗液外泄之谓。
语出《灵枢·营卫生会篇》,云:“人有热,饮食下胃,其气未定,汗则出,或出于面,或出于背,或出于身半 此外伤于风,内开腠理,毛蒸理泄,卫气走之,固不得循其道,此气剽悍滑疾,见开而出,故不得从其道,故命曰漏泄。”
按:热在上焦,饮食下胃,因卫表本虚,食后热气蒸腾,使卫气不循常道“见开而出”,以致面、背、上半身皆热汗蒸蒸,是为“漏泄”,治当清降胃热,固表止汗,主以白虎加人参汤;
又:《伤寒论·太阳病篇》云:“太阳病发汗,遂漏不止,其人恶风,小便难,四肢微急,难以屈伸者,桂枝加附子汤主之。”若虚人外感过汗,重伤津液致阳虚漏泄不止者,法宜桂枝加附子汤急救回阳,不可不知也。

论汗大体如上。

尝谓:学中医,基础课要学好,基本功要练好。苦读经典,勤于临证,善于思考,倘若持之以恒,自会生出圆机活法,则于古圣之旨,思过半矣。