经方应用五十四——瓜蒌薤白半夏汤(1)

五十四、瓜蒌薤白半夏汤
本方为治疗胸痹痰饮雍盛的主方。见胸闷不能平卧,心胸部疼痛牵引至后背,喘息咳唾,呼吸短气,苔白腻,脉沉滑。方用瓜蒌豁痰下气,畅膈宽胸,薤白通阳散结,半夏燥湿化痰,白酒通阳以行药势。现代用治冠心病心绞痛、支气管炎,慢性阻塞性肺病,胸部软组织损伤,渗出性胸膜炎,心包炎等疾病。
案79、悬饮(渗出性胸膜炎)
患者李某,女,76岁,卢氏县朱阳关镇人,2012年2月10日诊。
因咳嗽、呼吸困难,不能平卧,伴双下肢水肿一周,五里川医院X线胸透报告“右侧胸腔自第二肋以下大量积液”,经穿刺抽水、抗炎等综合治疗半个月,病情不见缓解,考虑患者高龄体弱,胸水病因不明,建议转大医院治疗,患者家属邀余往诊。
刻诊:诊脉浮弦微数,舌淡苔薄白,心悸胸闷,口唇微绀,微寒低热(体温37.5度),肢节微痛,胁痛口苦,大便微溏,咳嗽痰白而粘,胸闷,呼吸困难,不能平卧,尿少,双下肢呈指陷性水肿。
诊断:1、悬饮(右侧渗出性胸膜炎-大量胸腔积液);
2、胸痹(冠心病—心肌供血不足伴心功能不全)。
辩证:太阳少阳合病兼胸阳不振,饮留胸胁。
治宜:解表达邪兼活血行气、振荡胸阳而化饮。
方选:柴胡桂枝汤、瓜蒌薤白半夏汤、丹参饮、千金苇茎汤、五苓散、葶苈大枣泻肺汤化裁。
中药:柴胡15g,黄芩12g,党参18g,炙甘草10g,半夏12g,桂枝15g,白芍15g,,生姜15g,葶苈子(包煎)20g,葎草60g,全瓜蒌30g,薤白15g,丹参30g,檀香15g,砂仁(后下)8g,降香15g,桃仁12g,苇茎30g,杏仁15g,生苡仁30g,冬瓜仁40g,山药60g,猪苓15g,茯苓30g,泽泻12g。
水煎服,3剂。
西药:复方丹参滴丸2瓶。10粒,3次/日。
卡拖普利12.5mg, 3次/日。
硝本地平5mg, 3次/日。
消心痛10mg, 3次/日。
安体舒痛7mg, 3次/日。上药连用10天。
二诊:上药间断服完,患者感发热已退,呼吸顺畅,食欲大增,精神好转,尿量增加,双下肢水肿全消。昨摄胸片,胸水平第五肋间。此外感已除,药已中病,稍事化裁,击鼓再进。
柴胡15g,太子参20g,炙甘草10g,半夏12g,桂枝15g,白芍15g,生姜15g,葶苈子(包煎)30g,葎草60g,大枣7个,全瓜蒌30g,薤白15g,丹参30g,檀香15g,砂仁(后下)8g,桃仁10g,苇茎30g,杏仁12g,生苡仁30g,冬瓜仁40g,山药60g,猪苓15g,茯苓30g,附子10g。水煎服,5剂。
西药同上。
半月后随访,患者胸水全部吸收,并到户外活动。
按:此例渗出性胸膜炎的致病之因与感冒有关,原经治医生只注意对本病的治疗,而忽略了感冒为导致本病之因,虽经多次穿刺抽水,但胸水旋抽旋起,致令医者束手。笔者认为:任何重病,凡夹有感冒者,均可使原病加重或缠绵难愈,甚至导致死亡。治之当先解表后治里或表里同治,勿犯仲师“表解者,乃可攻之”之戒。本案用柴胡桂枝汤以解太少合病之表;瓜蒌薤白半夏汤振胸阳,宽胸膈而化饮邪;丹参饮行气活血,气行则水行;千金苇茎汤、葶苈大枣泻肺汤清肺化痰排饮;更合五苓散温阳化气行水;西药以改善心肌供血以纠正心衰。由于药合证机,故投药八剂而获胸水吸收,临床症状得以缓解之效果。此时若能继续健运中州以杜水饮之源,益(肺)气固表以绝感冒之根,补肾壮阳以固先天之本,则病愈有望矣。