关于新版《中医内科学》中若干问题的商榷

关于新版《中医内科学》中若干问题的商榷




21世纪课程教材《中医内科学》作为全国高等中医药院校教材,比前一版本有了较大改进,内容更充实,更切合于临床诊疗,无疑会对今后的教学与临床以更好的指导。但笔者通读全书后,发现有几点难以与编者苟同,谨谈一下个人看法。
首先,关于“痫病”一篇,在“发作期”的“阴痫”证型中,用到“五生饮”,查其书后方剂索引,称其为《世医得效方》中之方剂,组成是:生南星,生半夏,生白附子,川乌,黑豆。然笔者查阅《世医得效方》一书,见其所用“五生饮”的组成如下:生川乌头,生附子,生南星,生木香,生姜。不知是否为教材的引用错误,但由于“生附子”与“白附子”显然是两种不同的药物,如果运用错误,将使该方的功效发生明显的变化,所以有必要加以明确区分,以免在临床治疗中发生错误。笔者倒是在《临床常用方剂手册》[1]中发现一个同名方剂,组成为:生南星6g,半夏9g,生白附子、川乌各3g,黑大豆15g。或许正是该方。
其次,关于“痰饮”一篇,编者对于“痰饮”一病,分为“饮停于胃”、“饮邪化热”、“饮留于肠”三型。然而,在后两型的所用方药方面,笔者认为如果把二者的脉证与方药交换一下,似乎更为妥当。
“饮邪化热”的辨证、分析与治法,均围绕“化热”展开,然其治疗用药却是“甘遂半夏汤”,且其加减用药中,又多次提及与“化热”之病机无关的内容。甘遂半夏汤为医圣张仲景治留饮欲去不去而设,其中甘遂虽苦、寒,芍药苦、酸,微寒,但有半夏之辛、温的牵制,甘草、蜂蜜甘、平,全方并非过分寒凉之剂。在第105页第17~22行的加减用药中,多用党参、茯苓、干姜、生姜、木香、泽泻、车前子、猪苓等温中健脾,理气散结,温阳化饮利水之品[2],并无寒凉之味。可见用药与其“清热逐饮”的法则相悖。
“饮留于肠”一型,其辨证、分析、治法亦均顺理成章,然其处方用药却是“己椒苈黄丸”,亦觉前后矛盾。己椒苈黄丸为仲景治疗痰饮之肠间有水气,腹满,口舌干燥而设,其中防己大苦、辛,寒;椒目苦、平;葶苈子辛、苦,大寒;大黄又名“将军”,味苦性寒。全方合为苦寒之剂,当无异议。在其加减用药中,第105页倒数4~5行有“若饮热相互胶结,升降失司、腑气不通甚者,加芒硝以加强攻逐之力”一句,似为“饮邪化热”型而非本型加减所宜。因其与本型之主治症、舌脉、病机不甚符合。
再详审其证治,“饮邪化热”型有“大便秘结”,用己椒苈黄丸加芒硝更为帖切;而其加减用药中有“若见利后少腹续坚满者,加厚朴、木香以理气散结。”一句,若将其移至“饮留于肠”型下,更为妥当。“饮留于肠”型主治症有“利后少腹续坚满”,与仲景原文“其人欲自利,利反快,心下续坚满,……甘遂半夏汤主之”[3]相符。
第三,在“癌症·肺癌”一节,在第383页的“气阴两虚”型中,其方药用生脉饮加味,无可非议。但对最后一句“咯痰不利,痰少而粘者,可加仙灵脾、仙茅、巴戟天、肉苁蓉、补骨脂等温补肾阳”[4],颇感费解。本型为气阴两虚所致,阴虚火旺,肺热津伤,宣降失常,故而咯痰质粘,咯吐不利,治疗上应加清热化痰止咳之品,方觉为妥。如果按教材所说,加上温补肾阳之品,一则于理法不通,二则治疗上有助火劫阴之虞!验之临床,笔者常加用贝母、炙枇杷叶、杏仁之类,每多获效。
综上所述,笔者怀疑为编者之笔误。或为笔者个人认识之浅薄,不知妥否,期与前辈及同道商榷。

参考文献

[1]冯泳.《临床常用方剂手册》. 贵州,贵州科技出版社, 2001.1 :453
[2]田德禄.《中医内科学》.北京,人民卫生出版社,2002.2:105
[3]清·吴谦,等.《医宗金鉴》上册.北京,人民卫生出版社,1963.10:562
[4]田德禄.《中医内科学》.北京,人民卫生出版社,2002.2:383


(本文转自《河南中医》)