柴嵩岩治疗闭经学术思想探讨

□华苓 佟庆

柴嵩岩老师系全国名老中医,行医济世50余载,擅治妇科疑难杂症。柴老于18岁时拜时伤寒大师陈慎吾为师,研习中医典籍及临证,后又就读于北京医科大学,成为建国以来惟一的一批中医学习西医学员。柴老自1962年以来的50余年中,探讨闭经的病因、病机及治疗理论,上及《内经》,下及各家学说,并借鉴现代医学的治疗方法和检测数据,结合社会经济发展的特点及从临证实践中总结出的规律,形成了自己的治疗闭经的学术思想。

提出“三最观点”

闭经是指建立规律的月经周期后又停经6个月以上(除外妊娠),或少女年逾16周岁仍无月经来潮者。中医治疗闭经的优势在于治疗因内分泌失调或卵巢功能衰竭引起的闭经。因此,必须从女性月经生理特性上了解闭经产生的原因,进而针对病因辨证用药。《景岳全书·妇人规》云:“经本阴血,何脏无之?”胚胎的形成源于父精与母血,即胚胎形成之始即有阴血的活动。但是女性于青春期前无月经来潮,说明月经来潮需要一定的条件。

产生月经的条件早在《内经》就有论述,柴老在勤求古训的基础上,提出五脏六腑将有余之血源源不断地下注血海(即冲脉),冲脉之阴血充实,在旺盛的肾气推动下,月经方可周而复始地按时来潮。一方面,强调肾气在月经来潮中的主导作用;另一方面,强调整体观念,即月经的来潮与五脏六腑的功能状态有关。反之,就会出现各种月经病,引起闭经的主要病机为肾气推动无力,或为阴血不足,或为血海阻隔,导致冲脉阴血匮乏而发。

柴老特别强调补肾气在治疗闭经中的作用,认为肾气充盛的标准随年龄阶段的不同而不同,对闭经的治疗应考虑年龄的特点,提出“三最观点”。肾生最早:肾之精气是生命之始,受之于父母,是生命的基础。因此,在治疗女童的疾病时,应注意不要过分寒凉,应保护肾气,使之按时成熟,避免医源性损伤,引起原发性闭经。肾足最迟:与其他脏腑功能相比,主生殖的肾气充实最晚,一般以青春期第二性征发育为标志,在此期间,用药应注意肾中阴阳的平衡,促进其发育成熟,建立排卵的月经周期。肾衰最先:冲脉接受其他脏腑有余之血而充实,天癸至,月经周期遂至。当其他脏腑的功能状态减退,虽能维持该脏腑的功能活动,但是已不能保证按时将有余之血下注血海,则出现冲脉衰、天癸竭、月经闭止。对于接近围绝经期的闭经患者,在治疗中强调注意护阴,不能过分鼓动肾中之阳气,而进一步伤及阴血,导致“竭泽而渔”的后果。

强调“二阳”致病

柴老推崇女子“阴常不足”的理论。古人对闭经的病因论述,多认为女子多郁、多气血不足,以阳气不足致闭经多见。柴老认为今人闭经之病因与古人有所不同,多为阴血不足。

第一,女子自月经初潮始即有阴血的亡失倾向,妇女一生屡经经孕产乳。数伤阴血,导致“阴常不足”。第二,饮食结构改变,或过食膏粱厚味、辛辣炙热之品,以及不合理的进补,伤及脾胃;或为过分节食,脾胃化源不足,血海无继导致血海乏源。第三,随着妇女参与社会经济活动的范围与程度的深入,社会竞争紧张激烈,身心负荷增加,过多地耗气伤阴。第四,多产、密产(包括人工流产、药物流产等)损伤冲任阴血。第五,由于情志不舒、心不生脾、脾运失常导致阴血不足,血海无继而发闭经之证。

古人云:“二阳之病发心脾,有不得隐曲,女子不月。”柴老认为,二阳之病导致心脾的症状,继而引发闭经。即大肠传导不利,胃之浊热积聚超过阈值,导致热入血分,耗伤阴血,血海匮乏而月经闭止。由于阳明经的功能失调,一方面,使血海得不到有续之阴血充实:另一方面,阴血不足,心失濡养,而出现心气虚的症状。

重视舌脉的临床意义

在治疗上,柴老遵循古训,辨证论治,坚持“虚则补之,实则泻之”。强调对于闭经之治疗,首先注意补充血海,血海充实,因势利导通经活血,可使月经来潮,并提出滑脉在判断血海是否充实及治疗上的指导意义。柴老认为滑脉为阳脉,其充实程度标志血海的充实程度。妇女的正常脉象应为沉滑有力,说明血海充实。生育期可出现沉细滑的脉象,围绝经期至老年期则易出现弦滑之脉。如闭经患者的脉象显现出滑象,说明血海较为充盈,则可用通经之品,引经血下行而使月经来潮。反之,出现沉脉,说明血海不足,应补充血海,待血海充盈之时,方可应用通利之品。若脉沉细无力、无滑象,说明阴血极度匮乏,血海空虚,损伤严重,病程较长。因此恢复较慢,在治疗上切不可盲目应用通利之品,首先应以填充血海、补养阴血为主。直至脉象显现出滑象,方可酌情选用通利之品。

柴老还认为,舌象反映病态的本质,且不受情绪及其他因素的影响。如绛红舌表示阴亏、内有伏热;舌体肥为有湿;舌体瘦为肾阴不足;淡舌为血气不足;舌暗淡或为脾肾虚损,或肾气不足、或瘀血、或血亏气弱;舌淡而有齿痕表示脾虚湿重、阳气不足。对于舌有瘀斑,柴老特别强调不能一概以瘀血而论,应综合考虑,一定要四诊合参,应除外因虚致瘀的情形,避免过度使用活血化瘀之法,而进一步损伤血海。如何选用补益药及应用的时机,柴老提出要注意舌苔的变化,如果出现薄苔,可以应用补益之品;出现腻苔,在应用补益药的同时,兼用化浊理气之品;出现厚腻苔,说明脾胃湿浊较重,应先化湿浊,除去邪气之后,再应用补益药。

注意补肺调气

月经的物质基础是“血”,月经的规律来潮源于气血的平衡。柴老提出虚性闭经的关键病机或为血海空虚,无血可下;或为肾气虚衰,鼓动无力。血海之血按时溢泻,依赖于五脏六腑之功能正常。柴老在治疗闭经时,除重视脾肾之气外,还特别注意调节“肺气”,认为肺属金,与肾为母子关系,补肺气取其“金水相生”之义。在治疗闭经时,除常规补肾健脾、养血调经外,还常常加用入肺经的药物,取其补肺气、提肾气的作用。如用沙参补肺气、提肾气,用百合缓和紧张情绪等,往往取得意想不到的效果。

闭经为中医学的疾病,而在西医学中则是许多疾病中的一个症状,常见于西医学的“多囊卵巢综合征”、“卵巢早衰”、“高泌乳素血症”等疾病。上述疾病均为妇科临床之疑难疾病,治疗中有许多悬而未解的问题及一些无法解释的现象,这给中医学针对上述疾病的治疗提供了空间。柴老经过大量的临床实践,发现多囊卵巢综合征胰岛素抵抗严重者,以脾肾阳虚型常见;卵巢早衰的常见证型以肾之阴阳虚衰为主,涉及肝脾不足及阳明热盛等因素;高泌乳素血症以毒热炽盛有关。