如何以系统论方法沟通融合中西医学【三十一】

如何以系统论方法沟通融合中西医学【三十一】
山西医科大学附属晋中第一人民医院主任医师兼副教授(退休)郝守玉

弥漫性血管内凝血(disseminated intravascular coagulation, DIC)由多种病因所引起、发生于许多疾病过程中的一种获得性出血综合征。其特点是机体在某些致病因素作用下,凝血系统被激活,凝血过程加速,微循环内发生纤维蛋白沉积和血小板凝集,导致血管内广泛微血栓形成,由于凝血因子被消耗,发生广泛出血。由于广泛形成微循环内微血栓,导致组织缺血、缺氧,影响重要脏器功能,以至发生器质性变化。各种严重疾病,DIC的发生率较高。临床主要表现广泛皮肤、黏膜及内脏出血、血压下降、休克及栓塞症状。
弥漫性血管内凝血按照西医学的现有知识,可以由感染性疾病引起,如革兰氏阴性或阳性菌感染、败血症等,病毒性肝炎、流行性出血热、病毒性心肌炎等。可以由肿瘤性疾病引起,如各种消化道癌、泌尿生殖道癌、白血病、葡萄胎等,可以由妇产科疾病引起,如流产、妊娠中毒症、子痫、胎盘早期剥离、羊水栓塞、子宫破裂、宫内死胎、腹腔妊娠、剖腹产手术等,可以由严重创伤及大手术引起,如严重软组织创伤,挤压伤综合症、大面积烧伤、脏器大手术、器官移植术等。可以由这样多的原因引起,说明西医学的病因物质结构分类方法,不能揭示这一状态的本质属性,应该进一步寻找它的系统本质属性。
这一状态的主要症状表现为首发出血,皮肤出血最常见,皮肤淤斑、穿刺点渗血,消化道或泌尿道出血鼻出血、肺出血、出血多且不易制止。出现休克症状,由于微循环广泛血栓形成,通路受阻,发生循环障碍,出现休克。出现栓塞症状,受累器官缺血缺氧致功能障碍,甚至坏死。包括肝、脑、肾、肺、消化道。临床表现为肝、肾衰竭、呼吸窘迫、意识淡漠、昏迷、肺出血、消化道出血、皮肤淤斑或坏死。出现溶血症状,纤维蛋白丝与红细胞膜相互作用,红细胞变形受损发生溶血。有贫血、血红蛋白尿、黄疸、发热等。出现微循环障碍与休克,广泛微血栓致微循环障碍,回心血及排血量不足,全身小动脉扩张引起休克,血压下降→ 休克加重DIC。出现多发性微血管栓塞的症状和体征,如皮肤、皮下、黏膜栓塞坏死及早期出现的肾、脑、肺等脏器功能不全。
我们以系统论方法为导向,来看待弥漫性血管内凝血这一疾病状态,可以认为是与休克状态类似地出现了,血液末梢循环衰竭的物质流、能量流稳态异常变化,所不同的是增加了血管流动稳态异常的变化。血管流动运动系统稳态的维持,是依靠凝血系统与纤溶系统的对立统一、正负反馈的稳态调控维持。这两个系统对立统一的变化,就会出现出血凝血的异常。
《灵枢·卫气篇》曰:“其浮气之不循经者为卫气,其精气之行于经者为营气”。《灵枢·营卫生会篇》曰:“人受气于谷,谷入于胃,以传与肺,五藏六府皆以受气。其清者为营,浊者为卫,营在脉中,卫在脉外,营周不休,五十而复大会。阴阳相贯,如环无端。”张仲景伤寒论中也说“营行脉中,卫行脉外。”(伤寒论注15页)又说“假令尺中迟者,不可发汗,以营气不足,血少故也”。可见“营气”概念的最早形成,是与“卫气”对立统一的,在内而不在外的与“血脉”紧密相关的“气”。《灵枢·营卫生会篇》也指出:“中焦亦并胃中,出上焦之后,此所受气者,泌糟粕,蒸津液,化其精微,上注于肺脉,乃化而为血,以奉生身,莫贵于此,故独得行于经隧,命曰营气。”
可见中医学理论认为,营气是血液的役使者,是阴守阳使理论的发展,“气本无形,必有所附丽以行,故营行脉中,附丽于血;卫行脉外,附丽于津”(《研经言·原营卫》。汪机《石山医案》也说:“分而言之,卫气为阳,营气为阴;合而言之,营阴而不禀卫之阳莫能营昼夜,利关节矣。古人于营之下加一气字,可见卫固阳也,营亦阳也。”营行脉内,性精专柔清,故属于阴也;卫行脉外,性剽悍滑疾,故属于阳也。营与血相对而言属于阳气,与卫相对而言属于阴气,“营阴卫阳”乃气之分。
营血既然是役使与被役使的关系,所以清代叶天士把营与血,分为发热性疾病的两个状态阶段,有些勉强。也许是仿效张仲景按照阴阳各有多少而区分为两种类型吧!然而在发热性疾病中,营血系统的稳态变化,末梢微循环系统的稳态变化,作为独特的状态类型,被提了出来,并且比之于西医学弥漫性血管内凝血概念的提出,要早几百年,不能不说是一个创举。
由于发热稳态的变化,而波及到凝血系统与纤溶系统对立统一稳态的变化,导致机体发热伴有出血的状态,是比较常见的临床表象。就西医学现有的资料来看,微生物感染发热引起小血管微血管损伤的症候十分普遍。例如链球菌感染发热引起的丹毒,猩红热红疹,脑膜炎感染发热引起的败血症皮肤瘀斑,肠出性大肠埃希菌感染发热引起的便血、痢疾感染发热引起的大便脓血、大肠杆菌败血症发热引起的皮肤瘀斑、伤寒玫瑰疹,气性坏疽血管病变,鼠疫败血症出血坏死。皮肤炭疽以及其他细菌引起的败血症瘀斑,细菌内毒素瘀斑,斑疹伤寒疹、勾端螺旋体病出血,病毒感染发热引起的流行性出血热,麻疹风疹等。
发热伴有的出血凝血变化,凝血系统与纤溶系统对立统一稳态的变化,是血流自稳态负反馈调节失败以后,机体处于应激状态的整体调节过程,是属于激发状态下的免疫调节过程。与炎症应激状态下的调节过程类似,也存在混沌状态不确定性随机过程的长程相关,容易出现失控的全身反应。弥漫性血管内凝血,就是这种状态。依据混沌理论,混沌状态是由若干子系统组成的复杂网络,当一个子系统发生变化以后,必然要引起多个子系统的复杂变化。感染炎症是由于细胞组织的自稳态调节变化,而激发的应激免疫整体调节过程。按照相变层次的系统论观点,是进入了另一个状态层次,从而引发了热能代谢谢子系统、水电平衡子系统、末梢循环稳态子系统、甚至凝血与纤溶对立统一稳态子系统的变化。
感染炎症引起的出血凝血状态变化,按照系统论的观点,分为两种情况,一种是由于状态输入控制变量,例如微生物直接影响血管而引发,另一种则是由于感染炎症进入混沌状态,子系统之间相互作用竞争干扰的结果。西医学方面,虽然最近形成弥漫性血管内凝血综合征的基本概念,但我们认为仍不能完全涵盖诸多感染发热疾病中的小血管微血管损伤修复问题。例如还有达不到弥漫性血管内凝血程度的皮疹、淤点、淤斑、下痢脓血等感染发热时出现的出血症候,这一类变化属于前者。弥漫性血管内凝血是由于整体全身血液系统凝血—纤溶平衡严重失调所造成。由于激活凝血及纤溶系统,导致全身微血栓形成,凝血因子大量消耗,并继发纤溶亢进,引起全身微循环衰竭,广泛的大面积斑片状微小血管出血。这是感染炎症过程,进入混沌边缘状态,调节失控的全身反应,形成弥漫性血管内凝血综合症的结果。
由此可以看出感染发热与小血管微血管的损伤修复关系是多么密切,很有必要形成专门表述的基本概念进行研究。西医学方面,虽然最近形成弥漫性血管内凝血综合征的基本概念,但我们认为比之于叶天士,早在三百年前的我国清代,就形成营血证基本概念,从其他证中独立出来,进行讨论,不能不说是很有远见卓识。依据现有的知识,按照系统论的观点,结合中医学的营卫气血津液学说来看,血液循环稳态是体液(阴液)动态平衡子系统的重要组成部分,循环系统的完整性至关重要,血管的任何破溃,都必须立即封堵。血管的损伤与修复之间也是一种平衡态,血液中存在着一套互相对抗的凝血系统和抗凝血系统,二者通过复杂而精细的调节(营气既是推动力也包括这种调节能力),既维持血液在血管内呈液体流动状态,也在一旦出现血管破裂的情况下,迅速地在局部凝固,形成止血塞,防止出血。若凝血与抗凝血过程中,出现调节障碍、或凝血系统、还是抗凝血系统被不适当地激活(这些都是营气受邪),从而造成感染发热病的血栓形成或出血症候。由此看来营气就是包括调控出凝血动态平衡在内的,巡行于血管内的,有推动功能、调控功能、监护功能的系统概念。