名医临证精粹:周仲瑛治慢性肝炎医案

莫某,女,26岁。

2年前因肝区不适,乏力,查血肝功能异常,谷丙转氨酶215U,麝浊、锌浊均增高,HBsAg血凝法1:128,经用左旋咪唑、肌苷、肝舒乐、黄芩甙、黄芪针及中药治疗10个月,每月复查肝功能

1次,SGPT一度下降,旋又回升,HBsAg始终阳性;近查SGPT 121U,HBsAg对流法(+),麝浊11U,锌浊13U,蛋白电泳γ28.1%,乃转来治疗。

现见:肝区时有不适,口干,唇红,或见齿衄、鼻衄,面颧部红,有赤缕布露,腿酸乏力,大便干,少行,尿黄,舌苔中后部黄腻,质红,有朱点,脉细弦滑。辨证属湿热瘀结不化,肝阴耗伤,病渐及肾。治以化肝解毒,以治其标,佐以滋柔肝肾兼顾其本。

方药:平地木、虎杖、红藤各20g,贯众10g,黑料豆、石斛、大生地、旱莲草各12g,甘草3g。连服20剂。

因面部散发颗粒,瘙痒不适,上方加炒黄柏6g,紫草、丹皮各10g,大青叶、半边莲各15g,以清血解毒。再服15剂,复查HBsAg(-),SGPT正常,麝浊8U,锌浊13U,蛋白电泳γ23%,自觉症状亦逐渐改善,肝区不适感消失,衄血渐止,面颧红赤消退,口干已不显著,舌苔薄黄腻,质红,脉小。肝经湿热瘀毒渐化,但阴伤难以骤复,防其湿热复萌,再予化肝解毒、滋养肝肾,标本兼顾。药用:

平地木、虎杖、红藤各20g,黄柏6g,丹皮10g,大生地15g,川石斛、旱莲草、大麦冬、炙黄精、炙首乌各12g,甘草3g。

再服30剂。复查肝功能正常,HBsAg对流法、血凝法均(-),蛋白电泳γ19%,继守原方断续服药以求巩固,每月复查1次肝功能及HBsAg、蛋白电泳,先后共7次,均属正常,病情无反复。

[评析]

慢性肝炎是指急性肝炎迁延不愈、病程持续超过6个月的肝脏炎症性病变,或肝炎起病隐袭,待临床发现疾病已成慢性。

发病引起肝脏炎症慢性化的肝炎病毒主要是乙型肝炎病毒,其次为丙型肝炎病毒、丁型肝炎病毒、庚型肝炎病毒等,致病机制是病原的持续感染以及细胞功能缺陷。肝炎病毒侵入机体后,机体的吞噬系统、补体系统、细胞免疫系统、体液免疫系统等均参与免疫反应,但感染后的病情发展主要取决于机体的免疫反应。肝细胞在与病毒相互作用下发生变性坏死,引起继发的自身免疫过程,产生自身抗体和(或)细胞免疫反应,造成肝细胞反复损害。

此外,伤寒杆菌、疟原虫感染、酒精中毒也可引起慢性肝脏损害。

慢性肝炎大都由于急性期湿热未尽,迁延不愈所致。其病因为外感湿热疫毒、内伤郁怒、饮食不节等导致脏腑功能失调,阴阳气血亏损。湿热未尽,瘀毒留滞,脾、胃、肝、肾等脏腑功能失调,气血亏虚,阴阳两虚,形成正邪相争、正虚邪恋的局面。

邪气盛实为主而正虚不甚者,症状也较重;正虚为主而邪气不甚者,机体处于衰弱状态。病程中如火热耗伤阴液,肝阴不足,累及肾阴亦亏,则成肝肾阴虚证;如木不疏土,肝病传脾,及肝气横逆犯胃,则形成肝脾不调、肝郁脾虚,或肝胃不和证;虽初期湿热之邪侵及气分,但病久正气渐伤,不能胜邪,邪入血分,血行不畅,形成肝经血瘀或肝脾血瘀证。故湿热阻滞是致病主因,毒和瘀交互影响是导致本病迁延和加重的主要病机,而病位主要在肝、胆、脾、胃,也可涉及肾、心。

此案病在肝肾,湿热瘀结,阴分已伤,故标本兼顾而能取效。 (张林国)