张锡纯师承学堂——妇科讲记

李静

一:衷中参西概说
妇女下腹有结块,或胀,或满,或痛者,称为“症瘕”。症与瘕,按其病变性质有所不同。症,坚硬成块,固定不移,推揉不散,痛有定处,病属血分;瘕,痞满无形,时聚时散,推揉转动,痛无定处,病属气分。但就其临床所见,每有先因气聚,日久则血瘀成症,因此不能把它们截然分开,故前人每以症瘕并称。

二:病因病机择要
多因脏腑不和,气机阻滞,瘀血内停,气聚为症,血结为瘕,以气滞、血瘀、痰湿及毒热为多见。

三:辨证论治
师承切要
师承切要者,师承张锡纯先生妇科病“症瘕”论治之精要,以及作者领悟与运用张先生之学说与临床的心得体会,力求切中要点。书中理冲汤、丸、活络效灵丹、理饮汤、理痰汤、温冲汤、温通汤等诸方论治,从整体出发,辨证论治,找出病因以气滞、血瘀、痰湿及毒热为多见。偏差多因脏腑不和,气机阻滞,瘀血内停,气聚为症,血结为瘕。纠正偏差,抓主证,主证为妇女下腹有结块,或胀,或满,或痛,现代女性病因气血瘀滞而错综复杂,临证用衡通法组方,视其所偏,用对证之方或对证之药一二味专攻其处,是为抓主证,又加补药以为之佐使,是以邪去正气无伤损。书中之十全育真汤、升陷汤诸方论,药物编中之生水蛭、生内金、三棱、莪术、山甲、三七、人参、黄芪、当归解等,医论、医话编中皆有论及,读者宜细读之,博览群书,与无字句处读书,触类旁通,其“论女子症瘕治法(附:化瘀通经散)”论治“症瘕”,即相当于现代医学的内生殖系统肿瘤。

《医学衷中参西录》书中原文
论女子症瘕治法
女子症瘕,多因产后恶露未净,凝结于冲任之中,而流走之新血,又日凝滞其上以附益之,遂渐积而为症瘕矣。症者,有实可征,在一处不移。瘕者,犹可移动,按之或有或无,若有所假托。由斯而论,固甚于瘕矣。此证若在数月以里,其身体犹强壮,所结之症瘕犹未甚坚,可用《金匮》下瘀血汤下之。然必如《金匮》所载服法,先制为丸,再煎为汤,连渣服之方效。
若其病已逾年,或至数年,症瘕积将满腹,硬如铁石,月信闭塞,饮食减少,浸成痨瘵,病势至此,再投以下瘀血汤,必不能任受;即能任受,亦不能将瘀血通下。惟治以拙拟理冲汤补破之药并用,其身形弱者服之,更可转弱为强。即十余年久积之症瘕,硬如铁石,久久服之,亦可徐徐尽消。

李静讲记
本病辨证要点是按包块的性质、大小、部位、病程的长短、兼症和月经情况辨其在气在血,属痰湿还是热毒。治疗大法以活血化瘀,轻坚散结为主,佐以行气化痰,兼调寒热。但又必须根据患者体质强弱,病之久暂,酌用攻补,或先攻后补,或先补后攻,或攻补兼施等法,随证施治,并需遵循“衰其大半而止”的原则,不可一味地猛攻峻伐,以免损伤元气。诊断明确的内生殖系统肿瘤,可施行中西医结合治疗。
此节论型论治可与上节妇人腹痛参看之,妇人腹痛证可因症瘕而致,症瘕病则多腹痛。气滞型,舌红,苔薄,脉沉弦,为气滞之征。治疗法则:疏肝解郁,行气散结。方药举例:香棱丸(《济生方》)。舌紫黯,苔厚而干,脉沉涩有力,为血瘀之征。治疗法则:活血破瘀,散结消症。方药举例:桂枝茯苓丸(《金匮要略》)。痰湿型为舌淡胖,苔白腻,脉弦滑。治疗法则:除湿化痰,散结消症。方药举例:散聚汤(《妇科秘诀大全》)。舌红,苔黄腻,脉弦滑数属毒热型。治疗法则:解毒除湿,破瘀消症。方药举例:银花蕺菜饮(《中医妇科治疗学》)加赤芍、丹皮、丹参、三棱、莪术、皂角刺。若小腹包块疼痛,兼带下量多,色黄稠如脓,或五色带杂下,臭秽难闻,疑为恶性肿瘤者,酌加半枝莲、穿心莲、白花蛇舌草、七叶一枝花以清热解毒消症瘕。
气滞型治以疏肝解郁,行气散结,血瘀型治以活血破瘀,散结消症。气滞血瘀之体偏虚者,张锡纯先生之理冲汤、丸可为主方,痰湿型舌淡胖,苔白腻,脉弦滑,为湿痰内阻之征。治以除湿化痰,散结消症。参与理气活血之法,则理饮汤、理痰汤是为主方。毒热型舌红,苔黄腻,脉弦滑数,为湿热毒邪内蕴之征,则需用活络效灵丹为主方,毒热重合用鸦胆子,有毒用其攻毒。于无字句处读书,触类旁通是也。张先生论其可治泻痢毒淋之毒热,则可治症瘕之毒热之理也。