李静:乳腺癌论治

一:衷中参西概说

乳岩是以乳房部肿块,质地坚硬,高低不平,病久肿块溃烂,脓血污秽恶臭,疼痛日增为主要表现的肿瘤性疾病。《妇人大全良方》云:“若初起,内结小核,或如鳖、棋子,不赤不痛。积之岁月渐大,?岩崩破如熟石榴,或内溃深洞,此属肝脾郁怒,气血亏损,名曰乳岩”。

本病相当于西医的乳腺癌。为女性最常见的恶性肿瘤之一,在我国占全身各种恶性肿瘤的7%~10%,在女性仅次于子宫颈癌,且近年有超过子宫颈癌的倾向。

二:病因病机择要

由于忧思郁怒,情志不畅,忧思伤脾,运化失常,痰浊内生,郁怒伤肝,肝失条达,郁久而气血瘀滞,肝脾两伤,经络阻塞,痰瘀互结于乳而发;或冲任失调,月经不调,气血运行不畅,脏腑及乳腺的生理功能紊乱,气滞、痰凝、瘀血互结而发。

三:辨证论治

师承切要者,师承张先生外科疮疡“乳岩”相关病论治之精要,以及作者领悟与运用张先生之学说与临床的心得体会。力求切中要点。张先生之《医学衷中参西录》中无乳岩病专篇病名,然医方编之治女科方中之“消乳汤”方论、“理冲汤、丸”,“活络效灵丹”方论治疮属阴属阳之加减论治,治阴虚劳热方中之“十全育真汤”“治肺痈方“犀黄丸”方论,治疮科方中之“消瘰丸”、“消瘰膏”、“化腐生肌散”、“内托生肌散”、药物编中鸭蛋子、三棱、莪术、乳香、没药等及医论医案等论中皆有论及,读者宜细读之,与无字句处读书,触类旁通,特别是将“犀黄丸”、“理冲汤、丸”,“活络效灵丹”方论,将衡通法论用于治疗乳岩即现代医学之乳腺癌。

《医学衷中参西录》书中原文活络效灵丹(方论略)仲景抵当汤、大黄蛰虫丸、百劳丸,皆用水蛭,而后世畏其性猛,鲜有用者,是未知水蛭之性也。《神农本草经》曰:水蛭气味咸平无毒,主逐恶血、瘀血、月闭,破?瘕、积聚、无子、利水道。徐灵胎注云:凡人身瘀血方阻,尚有生气者易治,阻之久则生气全消而难治。盖血既离经,与正气全不相属,投之轻药,则拒而不纳,药过峻,又转能伤未败之血,故治之极难。水蛭最善食人之血,而性又迟缓善入。迟缓则生血不伤,善入则坚积易破,借其力以消既久之滞,自有利而无害也。观《神农本草经》之文与徐氏之注,则水蛭功用之妙,为何如哉!特是徐氏所谓迟缓善入者,人多不解其理。盖水蛭行于水中,原甚迟缓。其在生血之中,犹水中也,故生血不伤也。着人肌肉,即紧贴善入。其遇坚积之处,犹肌肉也,故坚积易消也。

好发于40-60岁妇女,绝经期妇女发病率相对较高。乳癌多见于乳房的外上象限,其次是乳头、乳晕和内上象限。早期为患侧乳房出现无痛性单发的小肿块,质硬,表面不光滑,与周围组织分界不清,在乳房内不易被推动。一般由病人在无意中发现。随着肿块逐渐生长和增大,肿块表面皮肤出现凹陷,乳头内缩或抬高,皮肤呈“橘皮样”改变,这些都是乳癌的重要体征。乳癌发展至晚期,肿块固定于胸壁,不易推动,皮面出现多个坚硬的小结或小索,甚至彼此融合,弥漫成片;如伸延至背部和对侧胸壁,则可紧缩胸壁,限制呼吸,称铠甲状癌。有时皮肤可破溃形成溃疡,中央凹陷似弹坑,有时外翻似菜花,时流紫红血水,恶臭难闻。

乳癌淋巴转移最初多见于腋窝,肿大淋巴结先为散在,数目少,质硬,无痛,可被推动,以后数目渐多,粘连成团。晚期可发生广泛淋巴结转移(锁骨上或对侧腋窝),常伴有远处转移。若癌细胞堵住腋窝主要淋巴管,可引起该侧上肢淋巴水肿。癌细胞远处转移至肺及胸膜时,常引起咳嗽、胸痛和呼吸困难。转移至椎骨则发生背痛,肝转移可引起肝肿大和黄疽。

某些特殊形式乳癌的发展规律和临床表现与临床最常见的硬癌有所不同,特别值得注意的是乳头湿疹样癌和炎性乳癌。

乳头湿疹样癌很少见,恶性程度低,发展缓慢。初发症状是乳头刺痒、灼痛。临床上出现慢性湿疹性病变,乳头和乳晕的皮肤发红,糜烂,潮湿,有时覆有黄褐色的鳞屑样痂皮。病变皮肤发硬,边界较清。病变继续发展,则乳头内陷、破损。有时可在乳晕深部扪到肿块。淋巴转移出现很晚。

炎性乳癌临床少见。多发于年轻妇女,尤其在妊娠期或哺乳期。发病急骤,乳房迅速增大,肿胀疼痛,皮肤发红灼热,犹如急性炎症。扪诊时整个乳房肿大发硬,而无明显的局限性肿块。炎性乳癌转移早而广,对侧乳房常被侵及。预后极差,病人可在发病后数月即死亡。

辅助检查:B超检查可见实质性占位病变。病人如有乳头溢液,可取分泌物作涂片检查,寻找癌细胞。针吸细胞学检查和活体组织切片检查对确诊具有重要意义。目前,术中快速病理切片为常用方法。

鉴别诊断

一、乳癖:好发于30?40岁女性。月经期乳房疼痛、胀大。有大小不等的结节状或片块状肿块,边界不清,质地柔韧,常为双侧性。肿块和皮肤无粘连。
二、乳核:好发于20?30岁妇女。肿块多发生于一侧乳房,形似丸卵,表面坚实光滑,边界清楚,活动度好,可推移。病程进展缓慢。
三、乳痨:好发于20?40岁女性。肿块可1个或数个,质地坚实,边界不清,和皮肤粘连,肿块成脓时变软,溃破后形成瘘管,经久不愈。
内治法
(一)肝郁气滞:乳房肿块,皮色不变,质地坚硬,边界不清;伴性情急躁,胸闷胁胀;舌钹,苔薄,脉弦。
辨证分析:肝郁气滞,脾失健运,痰湿内生,以致气郁痰湿交阻乳络,故乳房肿块,皮色不变,质地坚硬,边界不清;肝失疏泄,故性情急躁;肝郁气滞,故胸闷胁胀;舌淡、苔薄、脉弦均为肝郁气滞之象。
治法:疏肝解郁,化痰散结。方药:神效瓜蒌散合开郁散加减。
(二)冲任失调:乳房肿块坚硬;伴月经不调,婚后从未生育;舌质淡红,苔薄白,脉沉细。
辨证分析:冲任失调,脏腑及乳腺生理功能紊乱,气滞、痰瘀互结于乳房,故乳房肿块坚硬;冲任失调,气血瘀滞,积聚于胞宫,故月经不调,婚后未能生育;舌淡红、苔薄白、脉沉细为肝肾不足、冲任失调之象。
治法:调摄冲任,理气散结。方药:二仙汤合开郁散加减。
(三)毒蕴溃烂:癌肿破溃,血水淋漓,臭秽不堪,色紫剧痛;伴饮食不佳,身体渐瘦;苔薄黄,脉弦数。
辨证分析:瘀滞化火蕴毒,火毒蕴结,瘀阻乳络,热盛肉腐,故癌肿破溃,血水淋漓,臭秽不堪,色紫剧痛;脾胃失运,故饮食不佳,身体渐瘦;苔薄黄、脉弦数为瘀滞化火之象。
治法:解毒扶正。方药:化岩汤合白花蛇舌草、半枝莲等。
(四)气血虚弱:乳癌晚期,破溃外翻如菜花,不断渗流血水,疼痛难忍;伴面色苍白,动则气短,身体瘦弱,饮食不思;舌淡红,脉沉细无力。
辨证分析:久病正虚,正不胜邪,热毒内盛,热盛肉腐,故乳房肿块破溃外翻如菜花,不断渗流血水;毒邪瘀阻乳络,不通则痛,故疼痛难忍;气血亏虚,机体失去温煦与濡养,故面色苍白,身体瘦弱;心失所养,故动则气促;脾虚不运,故饮食不思;舌淡红、脉沉细无力均为气血不足之象。
治法:调补气血。方药:归脾汤加减。

外治法
有手术禁忌症,或已远处广泛转移,不适宜手术治疗者可采用中药外治。初起,用阿魏消痞膏外治;溃后,用海浮散或冰狮散、红油膏外敷;坏死组织脱落后,改用生肌散外敷。

其他疗法
一、手术治疗:乳癌根治切除术是治疗乳癌的主要治疗方法。一旦确诊,而又未发现远处广泛转移者,均宜首选手术治疗。
二、化学疗法:化学药物抗癌治疗是一种必要的全身性辅助治疗。手术后配合化学药物治疗,可提高手术治疗的效果。
三、放射治疗通常用于手术后,防止局部复发。
四、激素治疗:绝经前病人的激素疗法主要是采取绝经措施,行卵巢切除或X线照射卵巢,或采用雄激素治疗。绝经期后病人可应用抗雌激素制剂。
李静按:
乳腺癌又称乳癌,中医称为乳岩,为女性最常见之恶性肿瘤之一。又属外科四大绝症之一。初起宜消宜散,久则难收难敛。本病多因长期情志抑郁,肝气郁结所致。初病舒肝解郁,理气散结,常用逍遥散、柴胡疏肝散、栝蒌散,重则血府逐瘀汤,体未虚加小金丹、醒消丸、犀黄丸收功。然体虚者往往效不佳,且宜复发。随着病情进一步发展,气郁化火,热毒蕴结,乳癌局部溃破,翻花溃烂,邪盛正虚之时,不可攻邪,攻之愈虚,应以扶正为主,消补并用。化岩汤用于气血俱虚邪实类患者,需先补其虚,然后攻邪的患者较为适宜。其补气补血养正则积自除之法可取。临床师其法而不泥其方,辨证论治,随症相宜。或先补后攻,或先攻后补,或攻补兼施。阴虚者补其阴,湿热毒结甚者重清热解毒之品,瘀血坚甚加化瘀散结之品,配以精神疗法,必能取得较好疗效。故此方适用于气血俱虚偏于阳虚者较为适宜,多年来运用于临床颇为应手,但不必限于数剂即愈之说,实践证明,服药时间越长病情越能长期稳定,反之则易复发,阴虚内燥则非所宜。

四:临证要点
乳岩相当于西医的乳腺癌。其特点是:乳房部肿块,质地坚硬,高低不平,病久肿块溃烂,脓血污秽恶臭,疼痛日增,好发于40?60岁妇女。应与乳癖、乳核、乳痨相鉴别。肝郁气滞证,治宜疏肝解郁、化痰散结,方用神效瓜蒌散合开郁散加减;冲任失调证,治宜调摄冲任、理气散结,方用二仙汤合开郁散加减;毒蕴溃烂证,治宜解毒扶正,方用化岩汤加减;气血虚弱证,治宜调补气血,方用归脾汤加减。本病一旦确诊,而又未发现远处广泛转移者,均宜首选乳癌根治术,术后应配合化学疗法、放射治疗和激素治疗。

预防与调摄
普及防癌知识,定期自我检查,以期早期发现、早期治疗。优生优育,提倡母乳喂养婴儿。患者宜保持心情舒畅,避免精神刺激。
局部忌重压,忌艾灸、针刺、切开及外涂腐蚀药。

五:释疑解难
案例辨析:
李洪波:
我的外侄女,乳腺癌术后询问老师如何进下治疗,老师主用衡通理冲散,并主服用一年,现已服至一年有余,体质稳定,衡通理冲散仍在服用,如此论之,老师之衡通法论真的如张先生所说可统治百病也。

李静:
衡通法、衡通汤、衡通散、理冲汤、理冲散、衡通理冲汤、散者,通而令其衡之法也。乳腺癌者,毒积结之甚也!早期诊断手术切除之,是医学之进步也!术后用中医辨证论治纠正体内偏差即令其恢复平衡是也!疏通气血则气通血顺,气通血顺则积结自散,此即中医整体观念之精髓也!主服一年者,病非短期所致积聚之成癌也,故需论持久战方可也。
癌症论治首先应辨各种癌症的脏腑病位;辨病邪的性质,分清痰结、湿聚、气阻、血瘀、热毒的不同,以及有否兼夹;辨标本虚实,分清虚实标本的主次;辨病程的阶段,明确患者处于早、中、晚期的不同,以选择适当的治法和估计预后。
治疗原则为扶正祛邪,攻补兼施。要结合病史、病程、四诊合参及实验室检查等临床资料,综合分析,辨证施治,做到“治实当顾虚,补虚勿忘实”。扶正需根据正虚侧重的不同,结合补气、补血、补阴、补阳。祛邪为理气、除湿、化痰散结、活血化瘀、清热解毒。初期邪盛正虚不明显,当先攻之;中期宜攻补兼施;晚期正气大伤,不耐攻伐,当以补为主,扶正培本以抗邪气。
众所周知放、化疗是人与癌细胞同归于尽。然而西医只能如此,所以说西医是治病的,只是针对病来的。用放化疗法治癌细胞,不管你的正常细胞受了受不了,也管不了。控制只是暂时的。是饮鸠止渴也!因为放化疗既不能增强抵抗力,又不能治好病因,即为何产生此病,故只能导致全身气血功能的衰退。而尤其是气虚是无法检测出来的。然气行则血行,气虚则血无力运行,气滞、气结则可导致气血瘀滞,气血瘀滞则毒结愈甚是也。故应早用中医辨证施治。病重体差者,如果再用化疗药是为雪上加霜也。中医讲治病留人与留人治病。正虚邪盛必不可攻,当先留人后治病,即是说急需用大补气血之中药,结合西医之营养类,先保命后论治病。应当先试图与癌和平共处,等体质稍好,再论之是也。只依赖西医放疗化疗是在打消耗战,一旦体内能源耗竭,则回天无力矣!中医在改善体质方面,在控制癌细胞扩散方面,有着众皆周知的功效。然中西理念不同,西医只管科学地用放化疗法,科学地,机械地去治癌细胞,不去研究如何能于病人有利,有的病人全部是家财耗尽,人财两空。此与国人的素质不无关系。即便明知病已不可为,还有必要用大量的放化疗,是治病?还是治人。人是一个整体,不是一架机器,零件坏了,有的可以扔掉,有的可以更换,有的则是更换不了的。我如此感慨,是看此类病人痛心也。诚然,中医也不是万能的,治一个好一个的,所以古已有外科四大绝证,乳癌即是一绝也。我只是想唤醒国民意识罢了。多明白一点医理、病理、生理常识为要!何病该用西医,何病该用中医。何时该用中西医结合?何为中西医结合?病体不虚者,用西医放化疗感觉不到,病体虚者,用之即能立即改变人的命运的!只有体质好些,病情即癌细胞才会被抑制,是为养正则积自除,反之,则体质越差癌细胞越扩散快也!