经方应用三十三——小柴胡汤(2)

案44、热入血室:
忆初学医时,师从启蒙老师本村老中医苏声扬。1974年诊一女患者,32岁,连续3个月均是经来当天患寒热如疟,经期过后不治自愈。此次发病先请某医按感冒治无效,转请苏师诊,余侍其侧。苏师验其舌,质稍红而苔薄,曰:“此热入血室也”。遂书一方:柴胡30g,黄芩15g,半夏15g,党参15g,炙甘草10g,生姜12g,大枣7枚,当归20g,生地20g,丹皮12g,黑荆芥6g。3剂,水煎服。3天后余至患者家问其效,云2剂未尽而愈矣。余奇其效,转问业师何以故?师曰:“此证为妇女月经适来或适断,感受外邪,外邪乘虚潜入血室,与正气相搏,正邪分争,故往来寒热如疟状。方用小柴胡汤和解少阳枢机以达邪,加归、地、丹皮以和血,黑荆芥透血中之伏邪。《医宗金鉴》说:热入血室经适断,邪热乘虚血室潜,寒热有时如疟状,小柴胡加归地丹。[27]若想明乎其理,熟读《伤寒论》自知”。 (苏声扬医案)
——摘自余泽运随师临床笔记
按:热入血室一症,应与经期感冒鉴别。姜宗瑞说:“临床近二十年来,从未见一例因发热而月经中断的患者,即便有些患者刚好月经适来而发热,这只是巧合,治法与其不发于经期时无别。倒是有不少妇女,或月经刚来之时,或月经刚过之后,有恶寒发热类似感冒者,并且月月如此┈┈。故结和此临床特点应理解为:妇女每次月经初来时或干净后,伴随寒热或神经症状,即为热入血室。┈┈此处每月发病的规律性,正是小柴胡汤的适应症之一”。又说:“热入血室以发热和精神失常为主,大多数患者是发热和月经有关。┈┈可知,热入血室是杂病,不是外感发热使月经中断,或发热、精神错乱发生于月经适来之时”。并总结说:“只有反复在月经期发病,才能考虑为热入血室”。
案例45、热淋(急性肾盂肾炎):
王某,女,31岁,2005年3月诊。
患者自诉:1天前因劳累后受凉,初感右腰部酸痛,尿急,尿频,当夜10点突发寒战,冷的打哆嗦,虽盖两床厚被而寒势不减,约持续1小时后开始发热,热势很高,测体温40.5度,伴口苦,恶心呕吐,两胁胀痛,浑身酸痛,腰痛不能转侧,自服三九感冒颗粒1包,发热持续约4小时后出微汗而热势稍减,尿路刺激征不减,第二天急到本所就诊。
刻诊:寒热往来(体温39.7度),口苦、口渴,呕吐不食,两胁胀满,腰痛不能转侧,肾区叩击痛,尿频、尿急、尿黄赤如血,舌质红苔薄黄而腻,脉弦数。
化验:尿常规:白细胞满视野,红细胞(+++),蛋白(++)。
血常规:白细胞19000/mm3,中型92%。
诊为急性肾盂肾炎,中医称为“热淋”。辩证为湿热雍滞下焦兼邪入少阳,枢机不利。治以清热利湿通淋兼和解少阳。方用小柴胡汤化裁。
1、柴胡30g,黄芩18g,石苇30g,广木香(后下)9g,葎草30g,车前草30g,二花30g,地丁15g,公英30g,半枝连20g,白花蛇舌草30g,茅根40g。
水煎服,每日2剂,分6次服。
2、头孢曲松钠5g+生理盐水250ml+左氧氟沙星水200ml静点,1次/日,连用5天。
上方服3天,热退至36.5度,尿路刺激征消失。后改用猪苓汤加减,用药一周,尿检(-),停服中药,改用西药继服一周。后经随访,愈后未发。
按:感冒及急性肾盂肾炎初期均有畏寒发热的表现,没经验的医生容易误诊。但感冒为恶寒发热,急性肾盂肾炎为寒热往来,二者的不同热型应于鉴别。余根据临床观察体会如下:恶寒发热为恶寒与发热同时并见,恶寒如寒风冷雨浸淋肌肤,发热如羽毛覆盖周身,其热势多为中、低热,体温一般多在38-39度之间,伴身痛酸楚,鼻塞喷嚏等肺气不宣之症,多见于外感病初起或感染性疾病的初期;寒热往来为先见寒战,后见发热,或寒战与发热交替发作,其寒冷较甚,虽厚覆衣被而寒势不减,伴浑身战抖,蜷身咬牙攥拳,约十数分钟至半小时寒冷过后即开始发热,且热势较高,体温多在39-41度,伴见口苦咽干、胸胁痞满等枢机不利之症,多见于急性肾盂肾炎的初期、疟疾发作期及感染性疾病的进展期。且少阳寒热往来可很快化热入里进入阳明经热亢盛期。