中医脉象新丁--房颤脉

中医脉象新丁--房颤脉

金栋 河北省河间市人民医院

脉诊是中医四诊(望、闻、问、切)之一,属切诊。切诊是我国人民在长期与疾病斗争过程中逐步形成的一种诊断方法,虽居四诊之末,但它最具中医特色,是四诊中唯一直接触到患者人体的重要诊法。其历史之悠久,内容之丰富,文献之众多,涉及医学范围之广泛,都是望、闻、问三诊所不能比拟的。

百姓的传统观念认为,中医脉象神不可测,玄之又玄,“微妙在脉,不可不察”(《素问•脉要精微论》),故工作之余,遍览历代脉学古籍并对患者之脉详加体会,久之便发现临床有时并非如此,而是“单凭脉诊,贻误大焉”(《健康报》2009-02-06)。
目前中医临床常见病脉是28种(病脉),是在历代医家的经验积累中逐渐丰富完善的。

据文献记载,“至今天下言脉者,由扁鹊也”(《史记•扁鹊仓公列传》),可见中医脉诊起源于扁鹊,或者说是扁鹊时代。

中医脉象名称源于中医经典《黄帝内经》,典型的脉名就有浮、沉、大、小、滑、涩、细、疾、迟、代、钩、盛、躁、喘、数、弦、濡、软、弱、轻、虚、长、实、强、微、衰、急、散、毛、坚、营、石、搏、静、紧、结、动、短、缓、绝、横、瘦、徐、少、平、揣、鼓、革、促、劲、洪、满、疏、格关溢覆等,再加上非典型的、复合的以及一些难以索解的脉名脉形,总数有近百种。

确立并规范中医脉象名称始于第一部脉学专著晋王叔和《脉经》,记载有浮、芤、洪、滑、数、促、弦、紧、沉、伏、革(牢)、实、微、涩、细、软(濡)、弱、虚、散、缓、迟、结、代、动共24种脉象名称,对每种脉象的形态作出了比较明确的阐述及明确的命名标准。《脉经》所载脉象由于名称划一,指标明确,临证实用,易于推广,因而得到广泛承认,并成为后世脉法的准则。

其后明李时珍《濒湖脉学》在《脉经》基础上增补长、短、牢为27脉作为脉学稳定发展的标志,所规范的27种脉象名称及其主病,为后世大多数医家所采纳,成为临床辨证的主要依据。所不同的是《脉经》之革脉,《千金翼》认为是牢脉,被《濒湖脉学》采纳;《脉经》之软脉,《新校正》云“一作濡”,后易名为濡脉。而明李中梓《诊家正眼》在《濒湖脉学》的基础上又增疾脉为28脉。

目前28脉脉象名称及标准,则是上述《脉经》24脉、《濒湖脉学》27脉及《诊家正眼》增疾脉为28脉,成为高校中医教材脉象名称的选定标准及民间中医、现代中医脉学专著、中医病历书写规范等所引用的标准。如从1964年全国中医教材会议审定的《中医诊断学讲义》所提出的常用病脉28种脉象名称始,至历版中医高校教材《中医诊断学》提出的常用病脉28种脉象名称止,与之完全相同。

时代在发展,科技在进步。过去是经典的东西,若干年后可能会发生变化,有些内容或许在新的时代已经不合时宜,所以中医脉象也当在创新中发展。中医理论历经数千年而不衰,正是基于其不断的理论变革和创新。从金元四大家到明清以及现代,历代医家虽有尊经崇古的传统,但也绝非一味因循古人、划地自限,批判和创新的风气也令人欣喜。

《脉经》云“脉理精微,其体难辨”,由于每个人手指感觉功能和临诊经验差异,对脉象的体会和描述不一,所诊断的脉象则各异。正基于此,现代中医学者在继承传统中医的前提下多有创新,即吸取并采纳现代科技成果如听诊器、心电图等及西医学的某些相关知识,为中医脉象提供客观、规范、明确的脉象信息,对于理解和掌握中医脉象大有帮助。笔者经过近30年来的临床实践,发现西医的心房纤颤(房颤)可以规范相关脉象。房颤临床常见,发生后脉象也随之变化,出现多种异常脉象。由房颤而形成的脉象叫房颤脉。房颤通过心电图可确诊,而脉象要靠三指体会。为此特提出房颤脉的脉象名称与诊断标准,以适应目前中医临证(症)的需要。

多年来通过对房颤脉的观察与研究,心得体会很多,为此特撰写了相关论文刊登发表在国家级及省级(核心)期刊上。如《中医杂志》有“散脉小议”、“散脉探讨”、“参伍不调话房颤”、“房颤脉探讨”,《中国中医基础医学杂志》有“房颤脉初探”、“涩脉探讨”、“房颤脉的中医相关脉象研究”,《中国中医药现代远程教育》有“房颤脉脉象规范探讨”,《医学信息》有“早搏脉与房颤脉不同”,《浙江中医杂志》有“间歇脉探讨”,《河北中医》有“涩脉新识”、“怪脉解索新探”等文章。于2012年牵头并主持了“以房颤脉规范中医相关脉象研究”的科研课题,获得河北省科技成果一项。

因临床常见的房颤有阵发性和持续性两种,而脉象不完全相同。通过对100例房颤病人的脉象观察,并结合古今学者对相关脉象的论述后科技成果认为:房颤脉在常见的28病脉中与中医的散涩短等脉及怪脉的解索脉相合。其中阵发性快速性房颤脉脉率>100次/分,与散(涩)脉和或怪脉的解索脉相合;慢性持续性房颤脉脉率60～100次/分,与涩(短)脉相合;慢性持续性房颤脉脉率<60次/分,与涩结(代)脉相合。这个结论可以说是中医临床研究的创新之处,并可填补高校教材论述之空白。

高校教材新世纪第二版朱文锋主编《中医诊断学•脉诊》在对散、涩脉的论述时虽称“至数不匀、脉力不均、三五不调”等,但却在《脉象要素》中出言谨慎,并未明确指出是哪个具体脉象。《中医诊断学•脉诊•脉象要素》:“脉数,指脉搏跳动的至数和节律。……出现歇止者,有促、结、代等脉的不同;脉率快慢不匀者,为三五不调”而无具体脉象,当补充“有散、涩等脉的不同”。

房颤脉与中医哪些脉象相合,高校教材新世纪第二版周仲瑛主编《中医内科学•心系病证》中出言谨慎,未见载录。《中医内科学•心系病证•心悸》:“中医脉象变化与心律失常的关系:脉象的异常是心悸病证的重要表现。临床常见脉象有:迟脉,见于窦性心动过缓、完全性房室传导阻滞;结脉,见于Ⅱ度以上窦房、房室传导阻滞,室内传导阻滞,及多数过早搏动;代脉,多见于Ⅱ度窦房、房室传导阻滞。……数脉,见于窦性心动过速;疾脉,见于阵发性以及非阵发性室上性心动过速、房扑或房颤伴2:1房室传导阻滞;促脉,多见于过早搏动。”心悸是房颤的重要和主要症状,而房颤脉与中医的散、涩脉相合,故当补充“散(涩)脉,见于阵发性快速房颤;涩(短)脉,见于慢性持续性房颤”。

为了使房颤脉得以推广,特在百度百科创建该词条并在互联网中医相关论坛发表。写道

“心房颤动(房颤)发生后脉象也随之变化,出现多种异常脉象。由房颤而形成的脉象叫房颤脉。
房颤通过心电图确诊,脉象靠三指体会。由于每个人手指感觉功能和临诊经验差异,对脉象的体会和描述不一,所诊断的脉象则各异。当确诊房颤时,此时切脉可以获得客观、规范、明确的脉象信息,对于理解和掌握中医脉象有帮助。临床常见的房颤有阵发性和持续性两种,脉象不尽相同。
阵发性房颤,因心房快速不协调乱颤,导致心室率快而不规则,室率多在100～180次/分之间。此时听诊,心律绝对不规则,心率快慢不一,心音强弱不等,心电图可确诊。脉诊,脉律绝对不规则;脉率>100次/分(脉率少于心率,脉短绌),快慢不一;脉搏力量强弱不等。强的脉搏应指明显,浮大而长;弱的脉搏应指不足,短小无力不足位。强弱之间显得节律散乱,错杂不齐,脉率无法数清。此阵发性快速房颤脉正与中医怪脉的解索脉和28病脉中的散(涩)脉相合。
慢性持续性房颤,因心室率已下降,脉率一般在60～100次/分之间,脉律虽不齐,但脉率渐可数清,快慢不等,脉力不匀。此时已无浮大散乱之象,特别是脉率在60～80次/分的脉搏跳动中,指下应指不足、短小无力、间歇之感甚明。似止非止,或一止复来,或三而止,或五而停,三五不调,短止而涩,沉细难寻。此慢性持续性房颤脉当为涩(短)脉。
慢性房颤,当脉率下降至60次/分以下时,会变得慢而节律相对规则。此时脉律相对规整,脉力相对均匀,脉率迟缓。指下呈现迟(细)沉涩(短)之脉象。因室率迟缓,容易合并房室传导阻滞、早搏等心律失常,此时脉象,迟细短涩而一止。此止脉,或是‘迟缓一止,止无定数’之结,或是‘脉来一止,良久方来’之代,或是结代脉同见。此等脉象可称‘结涩’或‘结代而涩’。脉形可细,脉位可沉,脉率必迟。”

对于上述结论是否能得到中医界同仁的共识,拭目以待,抑或是得到同仁的谩骂和讥讽,不得而知。但笔者认为,因房颤发作时导致心律、心率和心音改变而影响脉搏的变化,出现多种异常脉象,古人也已认识体会到这类脉象但很难统一与规范,而现在中医同道及各类中医杂志对房颤脉描述也是不清,或曰结代,或曰三五不调,或曰心律不齐,或曰沉涩,或曰浮数促涩,或曰散乱不齐等说法,莫衷一是。中医诊脉是用三个手指去揣测与定夺,由于每个人手指感觉功能和临诊经验差异,对脉象的体会和描述不一,所诊断的脉象则各异。当心电图确诊房颤时,此时诊脉既可以获得客观、规范、明确的脉象信息,对于理解和掌握中医脉象大有帮助,还可以达到规范相关脉象的目的并具有可操作性。这就是中医诊脉技术的关键及创新点。