如何以系统论方法沟通融合中西医学【二十七】

如何以系统论方法沟通融合中西医学【二十七】
山西医科大学附属晋中第一人民医院主任医师兼副教授(退休)郝守玉

伤寒论中太阴病证的主要症状是腹满时痛而吐利,自利不渴手足温,脉象沉细涩。少阴证的主要症状是脉微细但欲寐,吐利,口渴,尿色白,恶寒,卷卧足冷。厥阴证的主要症状是伤寒发热,先热后厥,热短厥长,手足厥冷,厥久不返,下利便脓血,呕吐,口渴,小便利,色白,脉数等症状。由此看来,三阴病证症状较复杂,互相之间有交错联系,严格界定,给出一个形式逻辑的同异分立的概念定义,比较困难,甚至是办不到的,也与中医学的辩证逻辑概念体系、模糊概念体系不一致。李同宪李月彩把三阴证归为一个证态,我们认为比较恰当。又根据清代著名伤寒论学者柯琴在伤寒论翼中总结说:“三阴皆有下利症”。(第10页)我们认为这是三阴病证的总纲。他又说;“岂惟阳明主里,三阴皆主里而阴阳异位”(第5页)“故仲景以腹中之症属三阴”(第27页),由于这样一些看法,因而我们认为三阴症是与阳明症的里阳里热里实胃家实,相对立的里阴里寒里虚胃家虚的互相对立的辩证逻辑概念。是在发热状态下,与阳明胃家实大便硬结相反的下利腹泻为纲的症候群。
三阴证与阳明证都涉及到体温稳态子系统、体液稳态子系统、渗透压稳态子系统的运动变化,但是两种状态却出现了明显的差别,特别是在体液稳态子系统方面更为突出。从能量流方面来看,阳明证是表里皆热,特别是里热、胃家实最为突出,而三阴证则是腹泻下利的胃家虚寒表现,显然是里无热的状态,与阳明证的里实热形成明显的对照。这些变化显然是由于胃肠道物质流的变化引起的,这时胃肠道出现了异常的阴液流动,阴液的流动,必然要带来热量的丢失。而阳明证状态则是胃肠道津液匮乏,热能持久不退的里热状态。
系统论方法观点下的人体物质流、能量流问题,就是中医学中的营卫气血津液的流动循环问题。在阳明证状态时,津液的枯竭是异常明显的,而气血流动、气血两燔的状态,也是三阴证所不具备的。中医学从营卫气血津液的物质流、能量流的象变量津、精、液,血、痰、涎、饮、唾、汗等阴液为主体的有形物质的变化中,推导出隐藏在背后的阳明证与三阴证,营卫之气的开合枢气化状态的差别。而西医学则从这些输出状态变量中进一步找出发生突变的输入控制变量微生物的区别。使黑箱更为走向白箱化了。
我们认为伤寒论中的下利与西医的痢疾概念不同,伤寒论中的下利是指大便通利的腹泻症状,如下利清谷就多次提及,当然也包括下利脓血在内。而西医的痢疾概念则专指下利脓血的里急后重的痢疾。三阴证的下利与西医病理生理学腹泻概念有点类似,但是也有区别,中医学把大便脓血也包括在下利之中。西医学的疾病概念由于是物质结构模型概念,痢疾是以大肠的溃疡形态变化为基础,而形成的物质结构模型概念。腹泻不是疾病模型,腹泻仅是关系到胃肠道局部变化的临床现象。中西医学所不同的是,中医学以下利或是泄泻形成了信息系统证概念模型,而西医学却是把腹泻当做是痢疾、溃疡、炎症的物质结构模型的症状线索,不看做是模型概念。不作为疾病分类的基础概念看待。
李同宪、李月彩著“中西医融合观”认为,下利是指大便稀薄,次数增多,或泄下脓血。伤寒论中所言下利,实际是泄泻与痢疾的总称。在伤寒论中称自利、泄利、利清谷、及协热利者,涉及的原文达80多条次。我们认为下利大多是在三阴证中出现,因为出现了下利,所以才有了三阴证与阳证的不同。因为这时出现了热能平衡子系统与体液平衡子系统之间,新的整体调节关系。体液平衡子系统稳态的变化在身体的深层更为突出。
三阴证也属于伤寒热性病,也有发热症状,随着发热性疾病病程的发展,体温的持久增高,散热也随之增加,如果随着热能代谢谢平衡子系统的发展趋势,体内逐步脱水,应转为胃家实大便鞭结的阳明证。但由于三阴证在病程中出现腹泻下痢状态的,阴液水电平衡子系统的变化。阳明证的口大渴、身大热、汗大出、脉洪大的高渗脱水状态便不再出现。如果腹泻延续或加剧,则会出现与高渗脱水不同的低渗性或等渗性脱水。
高渗脱水主要是细胞内脱水,而等渗及低渗脱水主要是细胞外脱水,故后者最易引起有效循环血容量减少。表现为脉搏微细而快,末梢循环血流量减少,四肢卷卧厥冷,严重者血压下降,出现休克。此证态的外表皮肤由于末梢血循环流量减少,而皮肤温度下降显然与发热早期卫分太阳表证前驱期证态,为了保持体温上升,而引起的皮肤血流减少,皮肤四肢温度下降截然不同。伤寒论作者反复强调其二者间的鉴别,并说明其鉴别重点在脉象的不同,绝对不能误判。早在两千年以前张仲景就能洞察出二者的本质区别,不能不令人叹服。
所以三阴证的象变量是身体内面,里部位的温度阴寒,与下利的阴液物质流动,而隐藏在其背后的藏变量则是发热内稳态、体液平衡内稳态、渗透压平衡稳态调定点的改变。低渗性脱水时,细胞外液量显著下降,除早期就发生有效血容量不足外,也发生细胞外液向细胞内转移,导致细胞内液容量增大而低渗,细胞水肿胀大,与阳明证高渗脱水细胞皱缩形成两个极端。丘脑下部的渴感渗透压中枢细胞对细胞内液的增减极其敏感,此时细胞内液的增多很快就抑制了渴感中枢的兴奋形成了无口渴感不思饮的状态。细胞内液的增多,也使脑细胞水肿,引起神志淡漠、嗜睡,但欲寐,头痛头晕、呕吐,自利而烦、谵语昏迷等症候。这些证侯与阳明证高渗脱水脑细胞皱缩引起的中枢神经的症状,十分类似,但就其原因却是两个极端,伤寒论作者也很重视其鉴别。此外低渗脱水也能引起舌表面细胞的水肿故三阴证由于舌细胞的水肿而使舌质滑润,“舌色多不鲜赤”而是“淡晦无神”(王孟英著温热经纬55页)舌质淡润,或“舌无苔,而有如烟煤隐隐者”再结合“不渴肢寒”“知挟阴病”(同上书60页)这些变化是与阳明证高渗脱水时的舌头干燥舌苔燥裂舌苔芒刺相鉴别的一项主要客观指标,推测可能是由于细胞水肿与细胞皱缩,细胞分泌物的稀释而被清洗,与浓缩积滞的区别。
等渗低渗脱水由于细胞外液丢失,或转入细胞内。致使血容量减少,可刺激渴感中枢,引起口渴。这种口渴反应有人认为是通过左心房及肺静脉的压力感受器,有人认为是通过心房肽系列影响垂体抗利尿激素,调节血容量而引起的口渴。这时的口渴与高渗脱水的口渴不同,可以看做是对低血容量的一种反应,当细胞外液或血容量恢复时渴感才消失,两者的不同可以参看有无高渗脱水的舌苔客观指征来鉴别。中医学者很早就注意到这一方面。
依据伤寒论注中说“自利不渴者为太阴”“伤好脉浮而缓,手足自温者系在太阴”。(141页)来分析,太阴证与少阴厥阴证具有的脉微细,手足厥冷,口渴症候不同。太阴证属于三阴证的初期,虽然有等渗低渗脱水,但低血容量的病理生理状态尚不严重,故口不渴、脉浮缓,但是到了少阴厥阴证阶段,就发展到三阴证的中后期,血容量严重不足及其代偿调节的病理生理状态已非常显著。故而出现血容量不足的脉微细四肢厥冷先热后厥,热短厥长、厥久不返,末梢血液循环接近衰竭的程度。脑水肿的但欲寐,心烦、坐卧不安,以及由于血容量代偿机制而出现的口渴感。但是少阴与厥阴证都是三阴证后期,难以鉴别。
我们认为,消化腺液体的分泌与肠道对液体的吸收是一个动态平衡的子系统。而人体整体包括血液循环在内的全身内环境体液动态平衡则是一个大系统。人体每日由各种消化腺分泌的消化高达6—8升,正常生理情况下,胃能吸收少量水分。十二指肠及空肠在吸收营养物的同时,也吸收部分水分,但水分主要是在廻肠及结肠吸收。一般认为结肠可吸收进入结肠内的80%的水和90%的钠和氯,每日胃肠道吸水为8L胃肠道每日要有8L的液体在这里往返循环保持动态平衡,可以说是一个极其庞大的体液循环子系统,与血液循环子系统同样的重要。胃肠道有内分泌激素几十种又有内在神经和外来神经两大部分相互协作,一同调节包括胃肠道液体循环在内的胃肠功能。它们的高层次集中整合统一调控中枢又都在下丘脑部位,所以我们把胃肠道内的腺体分泌液与吸收的循环,当做一个子系统来认识。
早在黄帝内经的著作中,就已经注意到胃肠道水精物质稳态循环子系统,与血液循环大系统循环稳态的重要关系。“脾胃大肠小肠三焦膀胱者,仓廪之本,营之居也,名曰器,能化糟粕,转味而入出者也,其华在唇四白,其充在肌,其味甘,其色黄,此至阴之类,通于土气”(六节藏象论篇第九)。“饮入于胃,游溢精气,上输于脾;脾气散精,上归于肺;通调水道,下输膀胱;水精四布,五经并行,合于四时五脏阴阳,揆度以为常也”(经脉别论篇第二十一)以上的两段活可以看出,黄帝内经的作者把人体传输转化水精物质的气化子过程,看做是从胃肠道到膀胱的大循环系统,也就是营卫气血津液的大循环系统,而胃肠道的稳态循环则首当其冲。故《灵枢·营卫生会》说 “人受气于谷,谷入于胃,以传于肺,五脏六腑,皆以受气。其清者为营,浊者为卫,营在脉中,卫在脉外,营周不休,五十而复大会”。
腹泻涉及到胃肠道水液循环稳态子系统的功能变化,腹泻时大量水与电解质液体从肠道排出,西医学者多从肠道局部去寻找原因,如找到渗透性因素,是由于肠腔内含有大量不能被吸收的溶质,使肠腔内渗透压升高,肠腔内液体聚集增多,而引起的腹泻。还有分泌性因素是由于肠粘膜上皮细胞电解质转运机制的障碍,以及感染炎症渗出性因素及肠运动功能异常因素等。多是从肠道局部的观点去认识问题,而没有从整个子系统及全身体液大系统立场去观察认识问题,没有看到人体复杂系统的本质属性。胃肠道水液循环子系统有没有整体的调控?腹泻时下丘脑的调控中枢起什么作用?很难收集到有关资料。这是由于西医学者没有把这一循环看做是一个子系统。虽然贝塔朗菲发表一般系统论观点已经过去八九十年,但由于西医学者研究方向的不同,观点的不同,观察面的不同,对系统论的方法,仍缺乏深入的认识。我们推测发热伴有腹泻状态,引起的子系统的平衡变化,也和体温平衡调节、末梢血液循环平衡调节,细胞内外液水电平衡调节等子系统的变化类似,也会有整体集中控制的调节中枢调定点的变化,迫切希望有志于振兴中华文化的我国医学实验研究工作者,在这方面做出贡献,这也是我们希望早日实现中西医融合的人们最为关心的问题。