名家医案点读

病史:患者赵某,男,37岁,就诊日期:1991年11月26日。
主诉:咳喘3年。患者自3年以来每9-10月间多发咳嗽气喘,经X线胸片示“支气管炎”。刻下晨起喉中有痰,色白,轻咳,可以平卧,稍气促,口干,大便调,纳佳。无明显发热。

初诊:神色略白,体温36.8度,颈静脉不怒张,咽(-),心(—),两肺呼吸音粗糙,无明显干湿啰音,下肢无浮肿,舌苔薄,舌质稍红,脉细弦滑。

辨证分析:肺有伏饮痰热,壅滞肺气而失于宣肃。9-10月份天气转凉,外邪引动伏邪而频发。

诊断:咳嗽(痰热壅肺);喘息性支气管炎

治则:清肺化痰平喘

处方:桑白皮15克 ,黄芩15克 ,白前9克 ,葶苈子9克, 制半夏12克 ,川贝母6克 ,白果9克, 炙款冬花9克, 炙紫苑9克 ,生甘草6克 ,桔梗4.5克 ,枇杷叶6克 ,10剂。
复诊:1991年12月24日

咳喘未发。轻咳痰多,口干好转,大便通畅,有时心悸,食欲尚好,舌苔薄脉细弦滑。上方去桔梗、枇杷叶加麻黄6克 ,桂枝9克 ,煅龙骨30克 ,14剂。

二诊:1992年2月18日

气喘未发,伏痰深痼,时有胸闷,舌苔薄,仍以清肃肺气化痰为治。

处方:前胡10克 ,金沸草12克 ,细辛10克 ,龙胆草9克 ,制半夏12克 ,百部15克 ,天竺子15克 ,全瓜蒌30克 ,葶苈子9克 ,诃子肉30克 ,白芥子6克 ,生甘草9克 ,14剂。

三诊:1992年6月3日

咳嗽有痰3天,色黄,夜间伴有气促,口干喜饮。听诊两肺呼吸音稍粗,无干湿啰音。舌苔薄黄,脉细弦滑。肺中痰热内蕴,清肃之令不行,治宜清肺润肺化痰降气。

处方:炙苏子9克 ,白芥子6克 ,莱菔子9克 ,元参15克 ,黄芩30克 ,生地30克 ,全瓜蒌30克 ,牛蒡子10克 ,生甘草10克 ,百部15克 ,细辛10克 ,诃子肉30克 ,7剂。
四诊:1992年10月7日

前药后证情稳定未大发,近劳累过度,咳喘又发,胸闷不适,咯痰不爽,痰粘色白,大便次数增多,脉细弦。原方去元参、莱菔子、生地,加麻黄10克 ,车前子15克 ,川贝母4.5克 ,7剂。

按:先生治疗咳喘基本精神不离开、降、化润四字。开,即是开宣肺气,外邪袭肺或者痰浊壅肺,肺气壅滞失于宣发,上逆而喘,不宣而咳,开宣肺气。旨在开解郁滞之肺气,令呼吸顺畅。法用辛开法。如麻黄、细辛、生姜、干姜、牛蒡子等,所谓辛以散之。降,即肃降肺气,肺司呼吸。有宣有降宣可以去壅滞,降可以止气逆。尤其是咳喘并作者,肃降肺气,十分重要。如苏子、莱菔子、葶苈子、川朴、枳实、前胡等,即苦以降之。化即化痰。古训有治咳先治痰,化痰有温化清化之分,痰为阴邪,宜温而行之,但痰壅肺郁,易于化热,故先生常融清化温化于一炉,如全瓜蒌、黄芩黄连、干姜生姜等。润,肺为娇脏不耐邪侵及邪气盘踞,伏饮新恙,久羁伤及肺气或者肺阴。气阴两伤则咳无力,排痰也无力,故浊邪胶涸,令病情迁延不愈。故润肺之法,不离补气以养阴,肺主气,补气则从其本,肺脏娇,养阴则和其本。如参、芪、麦冬、生地、大枣等等


(二)患者黄某,男,5岁,就诊日期:1993年2月24日

主诉:咳喘3年余。

病史:患者从2岁开始每逢冬季经常换感冒。继而引起咳嗽气喘,持续2年以上。曾在外院用过激素及中药治疗,症状时轻时重,次第发作。患儿系第一胎第一产,出生时体重3公斤,体制素差,无家族史。

初诊:刻下:咳嗽,喷嚏,无气喘,不易咯痰,盗汗。食欲欠佳,大便成形。无明显发热。略消瘦,面色苍白无华,两肺呼吸音无异常,心(-),舌苔根稍腻脉细。

辨证分析:患儿素来禀赋不足,表虚易感,动辄风寒袭肺,感而发为咳喘。《素问·咳论》云咳由“外内合邪”所致,此内由正气不足、表气不足,外由寒邪乘袭,证系标实正虚。

诊断:咳嗽,气喘(表虚寒邪袭肺);喘息性支气管炎
治法:补气固表,降气定喘,化痰止咳

处方:黄芪30克 ,桑叶15克 ,车前子15克 ,桂枝15克 ,白芍15克 ,生甘草15克 ,杏仁12克 ,炙紫苑12克 ,川贝母6克 ,生麻黄6克 ,黄芩24克 ,马兜铃9克 ,细辛9克 ,7剂。嘱咐慎避风寒

复诊:1993年3月10日

咳嗽已止,痰净,盗汗,晚上磨牙,白天自汗较前好转,胃纳欠佳,眠安,舌苔薄脉细。心肺听诊正常。

处方:麻黄根9克 ,桑叶12克 ,黄芪24克 ,炒谷麦芽(各)15克 ,鸡内金9克 ,焦楂曲(各)12克 ,炒白术15克 ,制半夏15克 , 陈皮10克 ,炒枳壳9克 ,大腹皮9克 ,车前子9克 ,7剂。
五诊:1993年5月5日

本周感冒鼻塞流涕,咽痒不舒,轻咳,盗汗仍有,无发热。检:咽微充血,两肺呼吸音粗糙,无明显干湿啰音。舌苔薄,脉细。

处方:桔梗9克 ,百部12克 ,炙紫苑12克 ,荆芥12克 ,白前12克 ,陈皮10克 ,甘草18克,黄芪24克 ,炒白术10克, 防风12克 7剂。

八诊:1993年7月28日

药后胃脘不舒好转,晨起仍有轻度咳嗽,夜寐不安,仍有汗出,舌苔薄腻脉细滑。

处方:藿佩梗(各)12克 ,陈皮10克 ,制半夏12克 ,玉竹12克 ,扁豆12克 ,生甘草15克 ,淮小麦30克 ,党参15克, 款冬花12克 ,茯苓10克, 大枣5枚 ,生姜4.5克 ,7剂。

十诊:1993年8月23日

二周来未咳,食欲增加,大便正常,夜寐安,汗出。基本控制,舌苔薄脉细。上方去百部、桔梗、生姜、木蝴蝶,桑叶改18克 加生黄芪24克、生白术18克、 防风12克 、浮小麦24克 , 14剂。

按:患儿先天禀赋不足,后天表气不固,动辄感邪,邪气由表入里,令肺气失于宣肃,咳喘迁延发作。

先生治此案标本兼顾,用玉屏风散及黄芪桂枝汤补气固表和营卫,再用调节肺气宣肃,标本兼治。其中桑叶皮先生认为有止汗之功,车前子有化痰止咳作用。另,先生治疗小儿病,用药剂量基本与成人类同。小儿服药往往不能尽剂,若小量则不足以克邪。