《伤寒论》厥证浅析(张天星)

《伤寒论》具有“察证候而罕言病理,出方剂而不言药性,视当前之象徵,投药石以祛疾”的质朴学术思想仲景论及厥证者共46条,其论述言简精辟,辨证准确,对于临床实践很有指导作用,现就《伤寒论》有关厥证的条文浅析如下。
1厥证的概念
厥逆之论,渊源于《内经》,但《伤寒论》所述之厥与《内经》所论之厥证有所不同。《内经》之厥主要有两大类:一是猝然昏倒,如昏厥,煎厥,薄厥,尸厥等。二是作为一种症状,如寒厥手足冷,热厥手足热。《伤寒论》之厥,通言四肢厥冷为厥。其特征为手足逆冷,重则手冷过肘,足冷过膝,它不是单独的疾病,而是出现在多种疾病过程中的一种证候。
2病因病机
引起厥证的原因很多,有因热邪深伏,阳郁不达所致者;阴寒内盛,阳气虚弱所致者;血虚寒凝所致者;痰食阻遏胸阳所致者;胃中停水,阳不外达所致者;蛔虫内扰,阳气受阻所致者;肝胃气滞,气机不畅所致者;阳虚阴寒结关元所致者;肾脏真阳衰微所致者。但其病机总是阴阳气失去相对的平衡,不能相互贯通的结果。正如《伤寒论》猿 猿 苑 条所述“凡厥者,阴阳气不相顺接,便为厥。厥者,手足逆冷者是也。”陈平伯曰“盖阳受气与四肢,阴受气与五脏,阴阳之气相贯,如环无端,若寒厥则阳不与阴相顺结,热厥则阴不与阳顺结也。”
3辨证论治
3.1 热厥,热厥主要是因邪热深伏,阳气内郁,不能外达四肢所致。“厥者必发热,前热者后必厥,厥深者热亦深,厥微者热亦微”。程郊倩说:“伤寒毋论一二日至四五日,而见厥者,必从发热得之,热在前,厥在后,此为热厥… …”(《 伤寒论后条辨·辨厥阴病脉证并治》),多见于热病高期。针对郁热内伏,阳不外达所致的无形热厥,治以白虎汤。如猿 缘 员 条所述“伤寒,脉滑而厥者,里有热,白虎汤主之。”滑为阳脉,主热,热邪遏于里,阳气不达四肢,则手足厥逆。《医宗金鉴》说:“今脉滑而厥,滑为阳脉,里热可知,是热厥也。然内无腹满痛,不大便之证,是虽有热而里未实,不可下而可清,故以白虎汤主之。”本证除身热(胸腹部为甚),肢厥外,当有舌质红,苔黄,口渴引饮,小便黄赤等里热证。白虎汤辛寒清解里热。里热清则阳气通达,而肢厥可愈。如热邪深入与肠中糟粕相结阳不外达所致的有形热厥,证见腹满硬痛,致厥外,还可见口干、舌红苔黄、大便不通等实热燥结之证,甚者可见患者出现神昏谵语的表现。《伤寒论》未明确给出具体的条文说明,但从患者的临床表现及其舌脉不难看出非承气类方剂所属。承气汤攻下泻热通便,使里热实邪得下,此法符合335 条所谓“厥应下之”的治疗原则。当然,所谓“下之”应包括清泄、清解等法在内,而不是专指攻下之法。《伤寒论》中不但论述热厥的具体治法和方剂,还进一步探讨了热厥的转归及治疗禁忌。如339 条:“伤寒热少微厥,指一作稍头寒,嘿嘿不欲食,烦躁。数日,小便利,色白者,此热除也。欲得食,其病为愈,若厥而呕,胸胁烦满者,其后必便血。”论述了热厥轻证的两种转归。热少微厥,即是热厥轻证。仅表现为指头寒,阳郁而胃气不醒,故默默不欲食,阳郁而求深,故见烦躁。若数日之后,小便色白畅通,说明热邪尽除,胃气亦和,从而可知其病转相愈。若四肢厥冷加重,并伴有呕吐,胸胁发满等证,表明热邪转甚,肝胃气滞,若进一步发展则热邪损伤阴络,其后必便血。335 条指出热厥不可发汗,假使误发其汗,势必劫夺津液,导致热邪更重,发生口伤烂赤等变证。如条文中所说“伤
寒,一二日至四五日,厥者,必发热… …而反发汗者,必口伤烂赤。”
3.2 寒厥 阴寒内盛,阳气虚弱,不能温养四肢,则为寒厥。多由汗、吐、下或寒邪直中误损心肾之阳所致。其临床表现为四肢厥冷,身无热,恶寒,但欲寐,小便清白,下利,口不渴饮,舌苔嫩,脉微细欲绝或沉迟等阳衰阴盛的特点。针对这种阳虚阴盛的寒厥证,仲景提出治以四逆 汤。如353 条所论:“大汗出,热不去,内拘急,四肢疼,又下利厥逆而 恶寒者,四逆汤主之。”陈平伯说:“仲景辨阳经之病,以恶热不便为里实,辨阴经治病,恶寒下利为里虚。”可知病机属阳虚阴盛,自应以回阳祛寒为急务,即使发热为表证未罢,也要先救其里。又如354条曰“大汗若大下利而厥冷者,四逆汤主之。”大汗则阳亡于外,大下则阳亡于内,汗下太过,阳气衰微,阴寒内盛则四肢厥冷。当用四逆汤急温。针对寒厥阴盛阳衰的程度应及时投以四逆、白通类,回阳救逆为主,可挽救于万一。仲景同时又告诫后世,禁汗、禁下,如330条“ 诸四逆厥者,不可下之,虚家亦然。”说明属于正虚的寒厥,应知凡属攻邪之剂,如发汗、促吐、清热等均在禁例。又如294 条曰:“少阴病,但厥无汗,而强发之,必动其血。”张令韶说:“少阳病,但厥无汗者,是气微也……仅少阴生阳衰微,不能蒸发,故发汗,强发之,不能作汗,反动其经隧之血,从空壳而出也。”可知寒厥证禁汗。
3.3血虚寒凝厥摇 血虚感寒凝滞,气血运行不畅,四末失养所致。其临床表现除手足厥寒脉细欲绝外,可伴眩晕,头痛,怕冷,肢体少腹疼痛,在妇女可致月经不调,经来腹痛,舌淡白等虚寒之象。针对血虚寒凝厥证,仲景提出当归四逆汤或当归四逆加吴茱萸生姜汤治疗。由于营血不足,寒凝经脉所致的“手足厥寒,脉细欲绝者,当归四逆汤主之。”脉细欲绝,是由于血虚感寒,寒邪凝滞,气血运行不畅,四肢失于温养所致。若血虚寒凝兼有肝胃沉寒,352条文有明确说明。即“ 若其人内有久寒者,宜当归四逆加吴茱萸生姜汤”。久寒不但滞在经络,而更滞在脏腑,故用吴茱萸、生姜,直走厥阴经脏,以散其久滞之沉寒也。
3.4痰厥 痰厥是由于痰食阻遏胸阳,不能外达四肢所致。临床表现除四肢厥冷外,还有气上冲喉咽,欲吐不得吐,胸中痞鞭,心下满而烦,或饥不能食,手足厥冷;脉乍紧或弦迟等。针对痰食阻遏胸阳所致的痰厥证,仲景治以瓜蒂散。涌吐痰实。如166 条“ ……胸中痞鞭,气上冲喉咽,不得息者,此为胸有寒也,当吐之,宜瓜蒂散”。355条“ 病人手足厥冷,脉乍紧者,邪结在胸中,心下满而烦,饥不能食者,病在胸中,当须吐之,宜瓜蒂散”。又如324条“ 饮食入口则吐,心中温温欲吐,复不能吐,始得之手足寒,脉弦迟者,此胸中实,不可下也,当吐之”。痰厥证邪实结于胸 中,病位偏高,病势向上,故用瓜蒂散因势利导,涌吐胸中之邪,正如《内经》所论“其高者,因而越之”也。邪除而阳气得通,厥冷可回。
纵观《伤寒论》关于厥证的论治,是仲景通过长期的临床实践而得的。既继承于《内经》,又对厥证的辨证和治疗有更加深入的认识。九种厥证的辨证论治言简意赅,论述精详,反映了仲景质朴的学术思想。同时也对后世有关厥证的临床辨证论治有很大的启迪和指导作用,值得进一步学习和研究。