六味地黄丸方证及病因病机考释

六味地黄丸由宋钱乙始创,载于《小儿药证直诀眠下诸方》,始称地黄圆,是在金匮肾气丸的基础上,去辛温之桂、附,易干地黄丸为熟地黄而成。其药物组成有熟地黄八钱,干山药、山茱萸各四钱,泽泻、牡丹皮、白茯苓各三钱,用于治疗小儿“肾怯”。其后,历代医家十分推崇此方,遂广泛应用于临床。但各医家对本方的认识颇不一致,兹就历代对本方的方证及其作用机制作一分析。1 古代文献六味地黄丸主治病症统计钱乙创制六味地黄丸主要是针对小儿“肾无实,主虚也”的病理特点,用于治疗小儿肾虚,并在《小儿药证直诀眠下诸方》中列地黄丸,用于“治肾祛失音、囟开不合、神不足、目中自睛多、面色晄白等症。”经对古代医籍的研究整理,共查阅自《小儿药证直诀》以后至清代的医书记载有六味地黄丸主治病证的的医藉共55部(详见参考文献),对比55部医著中关于六味地黄丸的主治病症状进行统计、分析,对每一症状的出现次数进行统计,从而表现某一症状在古代医家认识中是属于六味地黄丸主治病症的广泛性和认同性。现将症状出现频率最多的30个症状列举如下。表1 六味地黄丸方证文献统计排次 主证 记载数 百分比 医籍所载载病症名称1 发热 50 90,91 阴虚发热、肾虚发热、血虚发热2 盗汗 50 90,91 盗汗、寝汗3 诸血 48 87,27 便血、下血、便红33;失血、亡血、出血16;诸血13;吐血12;咳血(咯血、嗽血)5;尿血;衄血;齿衄4 痰气上壅 36 65,46 水泛为痰涎上涌、痰气庸嗽、痰气上涌、气壅痰嗽、气壅痰涎、痰气上壅5 头晕目眩 31 56,36 头目眩晕、头运目眩、头目眩运、头晕目眩6 腰膝痿软 30 54,55 腰痛、腰腿痿软、腰膝痿软、腰脊腿胫酸痛7 自汗 28 50,91 8 瘦弱 28 50,91 羸瘦、肢体形弱、肢体瘦弱、肢体消瘦9 耳聋、耳鸣 27 49,09 耳聋22;耳鸣510 小便淋秘 25 45,46 小便淋秘小便淋闭11 口渴 24 43,64 作渴、烦渴、口渴12 失音 23 41,82 失喑、失音13 憔悴 19 34,55 久新憔悴、新久憔悴、虚羸瘦悴14 骨蒸、潮热 19 34,55 骨蒸、潮热、午热、夜热15 咳嗽 18 32,73 16 遗精 17 30,91 17 咽燥 17 30,91 咽喉燥痛18 齿摇 16 29,09 齿不固密、齿不坚固、齿牙不固、牙齿不固19 眼花 16 29,09 20 消渴 15 27,27 消渴、下消、肾消21 虚烦 11 20,00 烦躁、虚烦22 淋沥 10 18,18 淋沥、淋浊23 足跟痛 9 16,36 脚跟作痛、足跟痛、足跟作痛24 精神疲困 9 16,36 精神疲困、无力多困25 口舌疮裂 9 16,36 口疮、口舌疮裂除此之外,尚散在记载许多症状,如记载数为8的舌痛;记载数为7的口燥(舌燥)、喉痛、小便不禁;记载数为6的瘰疬结核、牙痛(齿痛、虚火牙痛)、梦泄;记载数为5的解颅、下部疮疡、畏明下窜、小便频数;记载数为4的骨热酸痛、四肢发搐、眼目运动(抽动、瞤)、风客淫气、经事不调(经水不调)、禀赋不足、瘘弱、小便赤涩、五劳七伤;记载数为3的小便短少、血枯闭绝、早近女色、唇裂、燥裂、足酸、肾疳;以及虚损、筋挛、骨肿、抽搐、疮毒、肿胀、大小便牵痛、惊悸、小便如膏、痰中带血、午后不安、五疳、戴阳、劳怯、咳逆、久痢久泄、气短、雀斑、足心干热、内股热、便结、泄泻、赤白浊、肠辟、目视无光、头痛、健忘、喘、瘀血等各症。此外,一些医著中又着重于对小儿病症的记载,如目中白睛多、面色觥白、骨重、目无精光、喜卧冷地、不语多啼泣、肌肉瘦削、骨节呈露如鹤之膝、不思饮食、面黄肌瘦、肚大青筋、手足如柴、小儿虚损、脑热、五迟五软、肝疳、骨痿等。妇科病症有胎气不成、赤白带下、伤中胞漏等症。在历代医家的论述中,六味地黄丸的应用极为广泛,涉及内、外、妇、儿等各科等症,其主治症状达100多个,但诸医家较为公认的是六味地黄丸用于治疗肾虚证,其中包括肾气、肾精、肾阴、肾水等虚损,另有一部分医家将六味地黄丸定位于肾虚(肾气虚11;肾虚11;肾水不足、肾精亏损17;肾阴虚4;真阴亏损3),记载数为46,或定位肝肾不足(肝肾血虚)之症,记载数为9。还有的认为兼治脾胃、肺肾并治等,或六味丸治五脏虚损者为19,治精血枯竭、精血亏耗者为8等等,其作用原理将另撰文论述。由表中可见,在古代医家的论述中,六味地黄丸在临床应用中。诸医家认可较高的症状,即在医籍中记载次数最多(记载数超过4O%)的12个症状为:发热、盗汗自汗、诸血、痰气上壅、头晕目眩、腰膝痿软、瘦弱、耳聋耳鸣、小便淋秘、口渴失音等为六味地黄丸治疗的主证。由此可以认为,以上诸证可以认为是六味地黄丸古代临床应用的指征和标准。作者:李瑞 鲁兆麟