求一良方

问诊单
一、一般情况:
姓名:张-- 男 42 岁 工人 已婚
身高 165cm 体重62kg 稍胖
二、主要症状
A、现在的最痛苦、最明显的主要症状是什么?有无其它伴随证状?
腰背部和膝部特冷,口内泛清水。后项发冷、发僵、脑后部冷痛、又失眠、视力下降、头发变白等症。
B、最初是如何引起的? 患病多长时间了?
不知道如何引起的,大概两年
C、以前得过什么病?做过那些治疗?有无住院史、家族史、手术史?
以前得过十二指球部溃疡,已治好。服过中药。其余无。
三、现病史:发病情况,因何发病,多长时间;
都做过哪种检查,如心电图,B超,CT,血象化验等等,西医诊断为何病?
治疗经过,所用中西药?见效情况.
做过心电图,B超等无异常,拍片诊断为颈椎增生。在中医院看过,医生开的是以苓桂术甘汤加温肾壮阳的药,疗效不显著。以后又服了桂附地黄丸,好像有副作用,有头痛失眠加重,咽痛现象。
四、 既往史:以前患过哪种疾病?
家族史或遗传史:家族遗传有什么疾病,父母兄妹患病情况.
个人嗜好:嗜烟酒,甜食等等.
性格喜恶:内向,外向,暴躁,性急,生气等等.
没家族遗传病,不吸烟,不喝酒,性格内向。
五、中医四诊情况:
1、寒热:有无感冒?是否有发冷发热的感觉?畏寒或是发热?热多,寒多?
主要是腰部两侧和后背、双膝及后项部、后脑冷痛。
2、 出汗:部位?时间早晚?量多少?手心足心出汗,发烧否?
偶有手心发热出汗
3、头痛,头晕?
后脑痛,有时头晕
4、身痛,是否四肢乏力?四肢疼痛酸困与否?
有四肢乏力
5、大小便情况:每日次数,多少,稀稠?颜色?有无不舒服感觉?
大便干便秘,三到四日一次
6、饮食:饭量大小?喜嗜何物?胃是否不舒服?口干否?饮水多少?
饭量一般,喜食米饭。有胃胀消化不好,上腹部隐痛,喜按。很少饮水。
7、胸闷,心悸,气短与否?
有心悸,气短
8、耳聋?鼻塞?
无
9、睡眠情况:失眠?多梦?嗜睡?
有失眠嗜睡
10、皮肤:颜色?肿胀?疔疖?发痒?干燥脱屑?
皮肤正常,有干燥脱屑
11、舌苔:舌质颜色,性状?舌苔簿厚,苔色?(需要专业人士指导下辨认)
舌质红,舌尖较红,舌尖和中部有裂纹,舌苔水滑,淡而薄白
12、脉象:左右两边寸关尺各自快慢次数,有力无力,等等.(需要专业人士指导下辨认)
脉沉细无力
以上是本人主要症状,请老师给一个治疗建议,在此感谢!