“手不能握摄,膝不能弯治愈案。”抛砖引玉

在论坛上看到很多热爱中医学的年轻人,深感欣慰。有句话说得好:“少年强,则中国强。”也同样可以说:“少年强,则中医强。”所以只有年青一代的强盛,而这个国家或学科才有强盛的希望。

而困扰年轻初学者的一个大问题,就是怎么看病,开方。常言道:中医临床就是“理,法,方,药。”知易行难啊,很多初学者虽然知道这个道理,但是一到临床就什么都忘了,不知所措了。

本人临床经验浅薄,但愿意把这么点微薄的经验,结合具体临床案例,作为抛砖引玉作用,让初学者怎么运用四诊收集准确的资料,而又怎么再已收集到的资料运用到综合分析,从而判断所处阶段的性质,进而以此为据确定治疗法则,遣方用药。

以下开始具体案例:

“手不能抓,膝不能弯治愈案。”

某,女,55岁,务农

早年因劳作过累,且境遇不顺常忧思恼怒,而渐觉手麻酸痛,腰膝酸痛,不以为然,能过且过。后逐渐双手抓东西,膝盖弯曲困难。即开始长年多方求治,医者皆开“祛风湿,补肝肾,舒经活络”之药,然不但无效,反而越加重,以致双手不能握摄及抓摄东西,膝不能弯曲,最多只能呈马步姿势。甚是苦恼悲观,后经人介绍,故来寻我治疗。

检查:面色晦暗无华,精神不振,手指不能弯曲抓摄,表面无变形僵硬,指甲淡白,肌肤甲错,膝部不能弯曲,最多成马步姿势,头晕目眩,视力模糊,腰膝酸软,心烦易怒,失眠,口渴喜饮,小便黄,大便干,舌红暗质嫩,舌下络脉过长曲张,无苔,脉细数。

分析:经云:“故人卧血归于肝,肝受血而能视,足受血而能步,掌受血而能握,指受血而能摄。”患者因过劳,思虑等原因,耗伤肝血,双手,膝部经筋失荣,故见握摄,弯曲困难。而因误治用辛散温燥之品,更伤阴血,而见手不能握摄,而膝不能弯曲。血少亏虚,不能上荣,见面色晦暗无华,舌淡,头晕目眩,失眠。久病及肾,见腰膝酸软。久病入络,见肌肤甲错,舌色暗,舌下络脉过长曲张,“瘀血不去新血不生”,此恶性循环。口渴喜饮,大便干,小便黄,脉细数,为阴虚之征。

诊断:痹证 。证型:血不荣筋。治则:滋肾补肝,养血柔筋,活血化瘀

方药:九制熟地60g,炙龟甲30g(先煎),酒山茱萸15g,醋白芍30g,当归15g,炙党参15g炙甘草10g,炒土鳖虫10g,桃仁15g,红花15g,酸枣仁15g,橘皮10g,砂仁5g(后下)肉桂5g(后下)

方解:重用熟地为君,峻补肾阴,以达到滋水涵木。龟甲,山茱萸助熟地补肾阴之功,且龟甲为血肉有情之品,滋补力强,又善于潜藏,引熟地入肾。白芍,当归,酸枣仁养肝安神,使肝血足,“足能步,掌能握,指能摄”,而白芍醋炙后,专入肝经,而有加强其缓急柔筋的作用。炙党参,炙甘草使所补之阴血有所依附,气阴血同源,生化无穷,而与白芍合又甘酸化阴。土鳖虫,桃仁,红花,化瘀生新,瘀血不去,新血不生。橘皮,砂仁使所补之阴血,补而不滞。肉桂,则尊“善补阴者,必于阳中求阴,则阴得阳升,而泉源不竭”

效果:服用10付治愈,5年后随访亦无复发

评语:所谓“理”,指的就是我们要用扎实的理论基础,万丈高楼平地起,没有坚实的地基,你起再高的楼,粉饰的多华丽都是假的,经不起风雨考验的。即是说,要临证必须要有扎实的理论基础,要不然谈什么临场发挥啊。所以我建议初学者一定要把《中医基础理论》,《中药学》,《中医诊断学》,《方剂学》反复研读,牢牢掌握后,才能去吸收一些个人专著,而在学习吸收个人专著同时,这四本书依然还要反复研读,因为这四本书就是你在中医的“地基”,只有这个打牢了,以后你起的高楼才是可以经得起风雨考验的。

在我们有“理”的前提下,我们就要想着怎么用了,正如案中,这个关节屈伸不利,一般临床上见到的都是因为风寒湿邪等阻滞经络,气血运行不畅,而致屈伸不利的。正是因为这个多见了,所以变成“一般”了,进而变成“主观”了,导致反复的误治,病情加重。这就是我要和大家说的“实事求是”,一切都要以能形成证据链的客观依据下结论,万不可主观臆想。

如案中,虽然我开始看到病人手不能握摄,膝不能弯曲,首先想到的就是“肝不受血”,但是仅仅这个依据是站不足脚的,所以当我通过了解其起病经过的时候,通过其服用“辛散温燥”耗血伤阴药物导致病情加重的佐证,增强了我对肝不受血这个结论的可行性,也让我把收集有价值资料的范围缩小至“肝系”了。而后来得到的指甲淡白,视力模糊,舌淡白更加强我的判断了,但是人体是一个整体,而是相互联系的,所以不能把局部当成整体了,因为再审查其他与之相关的资料。所以我们应该想到“水生木”,“子盗母气”,“久病及肾”,就要调查“肾系”,从而收集到了腰膝酸软,口渴喜饮,大便干,舌红无苔,脉细数等肾阴虚的资料。而在我检查指甲时候,同时还发现其皮肤肌肤甲错,这时就要对发现的新线索作出合乎逻辑的解释,我们就要想到“久病入络”瘀血的存在,故要查看瘀血特征比较明显的舌体,舌下络脉,以加强对此的证明。

当我们收集到这些符合客观实际的资料以后,就要综合分析,分清楚主次关系,标本地位。进而为确定治疗法则而奠定基础,虽然本证的现象是肝血不足,导致筋失濡养,但是“虚则补其母”,“滋水涵木”,所以滋肾当为首要,后方能言补肝之体,只有确立滋肾补肝这个主要地位的立法以后,我们才能去分析筋失濡养,瘀血阻络。

在主次关系,标本地位确定以后,这时君药就很好确立了,滋肾又补血,非熟地当仁不让了,再加龟板,山茱萸为臣助其滋肾,而补肝,当属白芍,当归,且又柔筋。土鳖虫,桃仁,红花,橘皮,砂仁居佐。处理一些次要地位的瘀血,及消除熟地等滋腻之弊端,炙甘草,党参,肉桂,调和补阴血的作用。

好了,很晚了,先到这里吧。以后有机会的话,再和大家一起交流学习。