《常用中药50种临证精析》阅读笔记
2010-05-03 19:32 3楼
麻黄浅识
何绍奇
麻黄为麻黄科植物草麻黄、木贼麻黄或中麻黄的草质茎。性味:辛苦,温。归经:肺经、膀胱经。功用:发汗、平喘、利水。
1 外感第一药
陶弘景说麻黄是“伤寒解肌第一药”,后世本草著作,亦称麻黄是“发表第一药”,“治感第一要药”。名之为“第一药”者,则其他药不可替代之谓也。犹记20世纪80年代一个冬天,我在山东沂水探亲,有几天气温在零下十多度,农村居住条件又差,室内室外一样冷,来找我看感冒的乡亲很多,患者恒多畏寒,发热无汗,头痛,身痛,舌淡,苔薄白,脉浮紧数,投以麻黄汤,多能应手而效。但有李姓老人,七十多岁,亦感冒风寒,因有高血压病史,所以用不用麻黄,颇费踌躇。后来决定要审慎一点,用麻黄汤,去麻黄,权以荆芥、防风、羌活、苏叶四味代之。喝了二次,不得汗,仍发热,恶寒,头痛如裂,干呕。次日凌晨,病情仍无变化,乃书麻黄汤一服:麻黄10g,桂枝12g,杏仁10g,甘草4g,加生姜5片。服后温覆避风,片时即得畅汗,霍然而起。
1975年农忙季节,我所在的医疗队曾广信医生4岁的女儿高烧,用西药解热药、中药银翘散,打针、输液,高热不退或退而复炽,已经3天,想送县城,又逢连日倾盆大雨,焦急万分之际,乃转求当地夏耀光老中医,夏老说无汗而热,乃伤寒表实证,即投以麻黄汤,一服即汗出热退。其时我因事返城,回到医疗队后,毕业于江西医学院的曾医生向我道及此事,感慨地说:“没想到中医治急症疗效也这么好!”如今,这位小姑娘已经是绵阳市人民医院的医生了。
这件事正好与近代名医恽铁樵的一段往事相映成趣:恽的第二、三两个儿子都因伤寒热病而死,当时他还在上海商务印书馆作编辑,痛定思痛,乃苦攻《伤寒论》者有年。这时,他的四儿子又病伤寒,发热无汗而喘,遍请诸医家,疏方不过栀子、豆豉、豆卷、桑叶、菊花、薄荷、连翘、杏仁、象贝之类,服药后,热不退,喘益甚。恽先生着急了。“终夜不寝,绕室踌躇”,一直到天亮,才拿定主意:“此非《伤寒论》‘太阳病,头痛,发热,身疼,腰痛,骨节疼痛,恶风,无汗而喘者,麻黄汤主之’之病而何?”乃援笔书:麻黄七分,桂枝七分,杏仁三钱,炙草五分。持方与夫人云:“吾二儿、三儿皆死于是,今四儿病,医家又谢谢不敏,与其坐而待毙,曷若含药而亡。”夫人默然。乃配药煎服,药后,喘较平,肌肤有润意,乃更进之,竟得汗出喘平而愈。以上为何公度文,姜佐景节录于《经方实验录》中者。
麻黄用于风寒表证,并不受一日太阳,二日阳明,三日少阳之说的约束,曹颖甫先生曾治一人,患感证无力延医,延至一月之久。曹氏诊之,麻黄汤证仍在,乃用麻黄汤一剂而愈。我在廿多年前读研究生时,病房有一人始为麻黄汤证,因循而未用,二十多天发热不退。乃请赵锡武先生会诊。赵老见其发热恶寒,一日二三度发,无汗,不呕,清便自可,面红,身痒,投以桂麻各半汤,亦一剂而愈。
前不久见到一位老前辈对他的学生的谈话,说“麻黄不可以用于外感热病,屡用屡败。”反复思之,竟同梦呓,不知其依据何在。
外感风寒当用麻黄,温病初起可不可以用麻黄呢?这在清代温热学家是视为禁例的。但风温初起,往往挟风寒,证见发热而渴,恶风寒,无汗,头痛身痛,虽初起就可能有里热,但同时有风寒束表的表证。吴鞠通也承认有这种情况,他的解释是“春初余寒未消”,但他惑于喻嘉言“微发于不发”之议,而捏造了一段仲景原文,用桂枝汤,颇遭物议,今日视之,也确实欠妥。而银翘散方,虽然用了荆芥,但对风寒外束之表证,就嫌发散之力不足,王孟英主张用葱豉汤,何廉臣、孙纯一就认为不妨加麻黄数分,使病在表者仍从表而解。至于春温、冬温,初起既见表卫为风寒所束而又见里热,俗称“寒包火”者,麻杏石甘汤就更是的当之方了。
因此,说麻黄是“外感第一药”应该是没有疑义的。
2 咳喘圣药
风寒咳嗽,但治风寒,病去则咳嗽可愈,并非棘手之证。而临床却很常见咳嗽迁延,时久不愈,其中固然有很多原因,据我粗浅的体会,多是医生一见是“急性支气管炎”,便套用西医“消炎”的概念,见“炎”用凉,见咳止咳,其实川贝、枇杷叶、桑白皮都是凉药,不利于风寒咳嗽的,更不消说清热解毒泻火药了,不当用凉药而屡用之,则往往冰伏其邪,而致咳嗽不止。轻者用止嗽散可效,重则只非搬动麻黄不可。
这样的咳嗽,怎样辨证?我的经验,五个字:“无热便是寒”。无热,指舌不红,口不渴(即口干也喜热饮),脉不数,痰清稀。这样便可以用麻黄剂温而散之,常用方为三拗汤,麻黄一般用3～5g,杏仁10g,甘草3g,三拗汤原方麻黄不去根节,杏仁不去皮尖,甘草不炙,可以不拘。方虽三味,麻黄宣肺散寒,杏仁降气肃肺,甘草既缓麻黄之发散,又缓咳嗽。痰多清稀加法半夏、橘红、茯苓,即合了燥湿化痰的二陈汤。此证亦可用苏陈九宝汤(麻黄、桂枝、杏仁、甘草、苏叶、桑白皮、生姜、薄荷、大腹皮、陈皮),此方虽有麻黄汤的四味药,但麻桂用量都仅用3g而已,宣肺散寒,取轻可去实之义,如无意外,一般一至二服药即可获效。
若内有伏饮,而年高体弱阳气素虚,不任发越者,浙江宁波范文虎拟定一方,即变通小青龙汤(小青龙汤照用,除半夏用10g外,麻黄、桂枝、干姜、细辛、白芍、甘草、五味子都仅用3g),我多年使用,效佳而无弊。曾治董某,咳嗽三月不止,咯痰清稀,背寒,舌淡苔白滑,脉沉弦。用此方三剂,即因事入狱,一年后获释,来向我致谢谢,说多亏了那三服药,不然要咳死在牢中了。
用小青龙汤不必拘定在外受寒邪,即无恶寒发热表证者,只要是痰饮内伏,咯痰清稀,背部冷感,舌淡,脉弦即可使用。盖此际用麻桂,目的不在发表而在温肺散寒。阳虚可加附子;小便不利加茯苓、车前仁;气虚可加党参、黄芪;喘促加杏仁、苏子、葶苈子、心烦口干有郁热加石膏、芦根,稍凉服。
病久肺气虚寒者,证见咳而气喘,畏寒自汗,脉弱无力,乏力,食少,便溏,在原则上麻黄便不可轻投,否则更虚其虚。温肺汤(人参或党参、茯苓、白术、半夏、橘红、甘草、肉桂、炮干姜、黄芪、桔梗)可以酌用,方用六君子汤加味。吴楚说:“近来医家凡遇此证,必用麦冬、贝母,以重寒其肺,桑皮、白前、苏子以重泻其气,甚至黄芩、花粉雪上加霜,而病无瘳时矣。”然久病咳嗽也有用麻黄者。患者肺气虚寒,而又感受风寒之邪而咳喘加重,即可以用麻黄。50、60年代何时希先生在西苑工作时,对慢性咳喘曾拟过一张方子叫清金膏,即是取小青龙汤、百合固金汤、金匮肾气丸合方。或谓这样的处方,不是嫌太杂乱了么?不知病情复杂,用药也不得不复杂,虚不得不补,实也不得不泻,那么又何妨补泻同用甚至补泻寒热同用呢?我过去在农村工作时,也曾经这样用药,姜春华老师见了居然大加赞赏,他在给我的信中说:人体脏腑有此脏寒而彼脏热者,有此脏虚而彼脏实者,何妨此脏温之,他脏寒之,此脏补之,他脏泻之,寒热补泻同用,各不相妨。慢性支气管炎常用这样的方法,以其病情远不止一端也。同时也不能株守发作时治标,平时治本的框框,两步可以并作一步,标本兼治,不过在具体病人身上,有不同的侧重而已。
关于麻黄用于咳喘的剂量,需因时、因地、因人、因证而异,我在汤剂中一般用6～9g,儿童酌减。但就是这样的剂量,也常常被药师把处方打回来,或者要医生签字。这种情况,在成都、上海尤甚,以至乡前辈蒲辅周先生在成都行医时,不得把麻黄研成粉,赠给病人,说是老家带来的“药引子”。犹记60年代中期,农村患慢性支气管炎的病人很多,又无力就医,我采用当时杂志上报道的“麻味甘”散,即麻黄、五味子、甘草各30g,研末,分30包,一日三次吞服,价既廉,效果也不错,用了上百例。调回城里工作后,县医院有位西医叶医生正当盛年,为哮喘所苦,百药不效,连民间单方尿泡鸡蛋都吃过几十个了,也不效。我据她的病情,开了小剂量的小青龙汤,另用麻味甘散。药取回去后,她的母亲误将小青龙打粉,麻味甘散煮成汤药。我闻讯后即赶忙去看望,因为麻黄用量是30g!而叶医生喘息顿平,唯有些心跳,不想睡觉,有些出汗而已。此所谓“歪打正着”,可见在病情需要之时,麻黄也可以用较大剂量的,唯须注意观察,老人、小儿、虚弱人尤应慎重,不可贸然便投以大剂量。
3 宣通肺气
风寒外束,肺失宣散,痰热内蕴,积而化火,俗称“寒包火”,以此而发热,咳嗽,失音,哮喘,喉痛者,在冬春季颇为多见,麻杏石甘汤是有效之方。麻黄汤、麻杏石甘汤虽都用麻黄,但取义不同,配伍不同,作用也不同。前者是用以散寒解表,后者用以宣肺平喘。麻黄辛温,得桂枝之辛甘温增强了发汗的作用,得石膏则只有宣肺的作用了,所以即使有汗出也要用它。麻黄之辛温与石膏之甘寒相合,则温性大减,当然石膏得麻黄,甘寒之性味也要打点折扣,正因为如此,前人从其总合之效力说,麻杏石甘汤乃是一首辛凉方。我的体会,用此方的要点是掌握好麻黄、石膏的比例,就一般情况而论,石膏应是麻黄的5～10倍。治廖某失音,证属客寒包火,金实不鸣,我用麻黄4g,杏仁10g,石膏30g,生甘草3g,加花粉、玄参润燥,蝉衣、僵蚕、牛蒡子、射干振闭,一剂而愈。寒包火证,外则恶寒,内则口干,渴思凉饮,舌红,脉滑数。如无口干舌燥,舌红,脉数,则不唯花粉、玄参不可早投,即石膏也可去之,三拗汤加射干、蝉衣即可。我用麻杏石甘汤治疗单纯性鼻炎、鼻窦炎,患者经常鼻塞,声重,喷嚏,流脓性鼻涕,前额痛,头昏,鼻腔黏膜鲜红、暗红者,常在方中加黄芩、银花、茜草、连翘、鱼腥草、桔梗、辛夷、白芷、苍耳子等,有较好疗效,比单用辛夷散、苍耳散效果好。因为苍耳散、辛夷散虽然都有开鼻窍、散风寒的作用,但药性偏温,所以对肺热之证以麻黄、石膏相配,再加入黄芩、鱼腥草,清肺泻热作用更好,一般10～20剂可愈。至于麻杏石甘汤治疗小儿肺炎、麻疹并发肺炎、百日咳,用之对证,疗效奇佳,皆取其宣肺清热之长,这里就不赘述了。
4 消肾炎水肿
我对急性肾小球肾炎初起,以水肿为主要表现者,恒用麻黄。但分寒热二证:发热,咽痛,舌红或身有疮疖,脉滑数者,用越婢汤(麻黄、石膏、甘草、大枣、生姜),去甘草、姜、枣,加白花蛇舌草、野菊花、蝉退、白茅根、益母草、连翘、银花;畏寒,舌淡,脉弦迟者,用麻黄附子细辛汤加白术、防风、丹参、益母草、茯苓皮、生姜皮、大腹皮,消肿甚捷,蛋白尿,红、白细胞转阴也很快。我有一位老友,是位西医,因工作紧张、劳累、受寒,而病恶寒发热,适我回乡探亲,便为之诊治,热退。又发现眼皮肿,原有的双眼皮不见了,查尿,始知为急性肾小球肾炎。我即用越婢去姜、枣、甘草,加白花蛇舌草、蝉退、野菊花等,二剂其肿即消,尿检亦速恢复正常,连化验师都感到哪有这么快就消失之理。时下世俗差不多都认为中医治病慢,急性病要靠西医,我说要看什么病了,像这样的病,中医药刚好是独擅胜场。最近治一30岁女性,眼睑水肿,恶风,小便不利,外院诊断为急性肾炎,察其舌淡,苔白腻,脉浮,遂拟温肾行水之法,用麻黄附子细辛汤合五苓散7剂,服至第四剂其肿即消。
由疮毒引起的急性肾炎水肿,用麻黄连翘赤小豆汤合五皮饮、仙方活命饮或五味消毒饮加减,收效也很迅捷。如邸某,男,40余,青龙桥派出所。1980年春因疮疖化脓感染而出现水肿,经某医院用青霉素注射二周未效,我用麻黄、连翘、野菊花、丹皮、银花、蒲公英、白茅根、桑白皮、益母草、当归、赤芍,二剂即消肿。
麻黄既能开鬼门以发汗,又能洁净府以利小便,故向来为实证水肿初起之要药,我也历用不爽。由于用药时间不是很长,且有是证用是药,因此对急性肾炎有高血压者,麻黄也不必避忌。
5 痹证要药
麻黄为痹证要药,仲景乌头汤、桂枝芍药知母汤、麻黄加术汤等治痹名方都用麻黄。我治风寒湿痹,多以麻黄附子细辛汤为主方,张璐说麻黄得附子则“发中有补”,诚是。即湿热痹、久痹、顽痹,也有用麻黄之时,取其开达腠理,温阳散寒,通畅经络。
《内经》说风寒湿三气杂至,合而成痹。风寒湿相合,性质偏寒,盖风为寒风,寒、湿皆为阴邪也。曾治中央党校司机张某风寒湿痹(类风湿性关节炎),仿成都戴云波先生法,川乌、附子、麻黄、细辛、桂枝、干姜、甘草合为一方,服百余剂而终获痊愈。又治张某,女,中学教师,下半身恶寒甚,虽盛夏也见不得一点风,屡用附子、姜、桂辈得小效,然腿寒终不除。于是改用麻黄附子细辛汤温而散之,仅三剂,即有豁然通畅之感。去麻黄,再用温阳益肾之剂数十剂而愈,其温散通阳之功,于兹可见。
6 祛风止痒
麻黄常用于荨麻疹等皮肤过敏性疾患。传统认识是风邪客于皮肤腠理之间,不得出汗,因而郁遏不出。小发其汗,则邪去痒止。我治荨麻疹常用麻黄连翘赤小豆汤加蝉衣、赤芍、丹皮、防风、荆芥,对服抗过敏西药无效者,投以本方,往往一剂即愈。但兼里热实证者须合清热通腑药,刘河间防风通圣散即用麻黄配防风、荆芥、薄荷祛风于表,大黄、芒硝、栀子、石膏、滑石、连翘、黄芩清泻于里,佐以赤芍、当归、川芎活血,白术燥湿。临床用药,可师其意,不必泥于其方。有些慢性荨麻疹也可用防风通圣丸成药,一日三次,每次6g,研碎冲服。
7 用于遗尿
用麻黄杏仁石膏甘草汤治疗遗尿,最先见于四川成都中医药大学彭宪章先生1978年的报导。他观察6例长期遗尿的患者,都有咳喘咯痰的症状,用麻杏石甘汤后,咳喘平,遗尿亦愈,从而推论其药效机理是肺气壅滞,治节无权。我学习彭先生的经验,对肺有痰热者之遗尿,用之确然有效;而无肺热征象者,用麻黄30g、甘草30g、蜂房6g,共研细末,和匀,一日三次,每次4g,亦效。
8 温振心阳
麻黄有振奋心阳的作用。李东垣《兰室秘藏》治“客寒犯胃,心胃大痛不可忍”,有麻黄豆蔻丸,以麻黄配伍行气药厚朴、荜澄茄、木香、青陈皮、草豆蔻;活血药红花、苏木、当归等,且麻黄、豆蔻二味在方中用量独大,以之为君,以之名方。不过东垣说的心胃痛,究竟是心痛还是胃痛?古人于此每每含混不清,从东垣“独重脾胃”的学术思想看,恐怕是指胃痛,而从其用药之温阳行气、化瘀合方,用于心痛之属寒凝气滞血瘀,也颇适宜。尤其是方中的麻黄,一般是并不用于胃痛的。姜春华老师说古籍中,《外台秘要》引范汪方,有“通命丸”,即以麻黄为君药,治疗“心胸满闷”,而且邹润安《本经疏证》也说过麻黄“通心阳,散烦闷”。而证之今日临床,麻黄与附子、细辛、干姜、肉桂、丹参、红人参等配伍,对于病态窦房结综合症之属,心阳虚者,确有较好的作用,能迅速地增加心率,改善心脏功能。曾治研究生梅智胜之亲戚王某,女,54岁,患“病窦”有年,心率每分钟仅38次,面色苍白,心慌,头晕,乏力,短气,四肢欠温。属阳气虚衰,拟温通心阳,药予麻黄、制附子、细辛、炙甘草、桂枝、红人参、当归、黄芪,6剂药后,心率即至62次/分,头晕、乏力、肢凉等症状减轻,汤方更加玉竹、白芍、枸杞子、枣仁、桂元肉、远志、龙骨、牡蛎,兼养心阴。调理二月余,病情稳定,可去户外散步或短距离内买东西。当然,麻黄用于心阳虚心气虚,其作用不过是振奋阳气,治心阳虚之本,必须与大剂参、附、桂、姜同用,始克有济,这是应予强调的。
9 破癥坚积聚
麻黄“破癥坚积聚”的记载,出自《神农本草经》。徐灵胎说这是因为麻黄“能深入积痰凝血中,凡药力不到之处,此能无微不到”也。古人论药,多系推理,可贵者在证之于临床实践。《本经》的记载,徐灵胎的诠释,最有力的证据就是清代王洪绪《外科证治全生集》的名方阳和汤,用麻黄与熟地、鹿角胶、肉桂、白芥子、干姜炭、甘草相配伍,治疗阴疽、痰核、流注结块,患处漫肿无头,皮色不变,舌淡苔白,脉沉细者。
王氏说阴疽是气血两虚,毒痰凝结而致,治之之法,用大剂熟地、鹿胶峻补气血,但非麻黄不能开其腠理,非肉桂、炮姜不能解其寒凝。此三味虽酷暑不可缺也,只有腠理一开,寒凝一解,气血乃行,毒亦随之而消。马培之也说“此方治阴证,无出其右,用之得当,应手而愈。”
多年以来,我用阳和汤治疗中老年乳腺增生屡屡得效。如患者何某,男,50岁,绵阳市委党校干部。1982年5月发现左侧乳头内陷,乳头下有一核桃大小的肿块,能推动,无疼痛感。当地医院拟诊为乳腺癌,即赴成都四川医学院进一步检查,门诊、病理科均认为是乳腺癌,遂入院手术。术中活检,结果为良性,乃改诊断为“男性乳腺增生病”,认为可能与患者过去患前列腺炎,长时间服用雌激素有关。返绵阳后,8月中旬,不意右侧乳头下又发现一核桃大小的肿块,西医建议服中药治疗,在当地用疏肝理气,活血化瘀,软坚散结中药二十余剂无效,乃来信求助于我。我寄去的处方用药,也和上述治疗差不多,又二十来付,了无寸效。再来信相商,反复筹思,患者年届五旬,久用疏肝无效,应考虑冲任亏虚。遂用阳和汤加丹参、淫羊藿、法半夏、青陈皮、当归,鹿胶改用老鹿角,取其活血攻坚。服至15剂,肿块开始缩小,坚持服26剂,即完全消散。患者今年已70岁,每年都有电话给我,至今未见复发。
最近在三芝堂治疗王某,女,63岁,北京某中学教师,于今年2月底洗澡时发现大腿内外有8个、上肢3个圆形疙瘩,大约1.2×1.2cm,有2个局部紫瘀,其他皮色不变。乃去协和医院作活体切片检查,诊断为非何杰金氏恶性淋巴瘤(切片号302119×4,302119×6),诊其脉弦滑,眼眶周围黯黑,拟诊为“痰核”,用温阳活血化痰通络法。用阳和汤(麻黄每剂用3g)加姜半夏、炮南星、山甲珠、僵蚕、橘络、紫背天葵、丹参、桃仁、红花等,5月13日开始,服药12剂,已有一个结节消失,因在非典期间,未来复诊,自取原方,服至38剂,结节由10个减至2个,其间新起一个,起而又退。至本文成文之前数日,来复诊,仅下肢余一个矣。
现代外科名家北京赵炳南先生亦赏用阳和汤,其经验方外用“消化膏”有温阳散寒,活血消肿之功,方即用炮姜、红花、白芥子、南星、生半夏、黑附子、肉桂、大戟等与麻黄配伍;治疗腋窝淋巴结核、胸壁结核、胸前疽、腋疽等疾病的回阳软坚汤,即阳和汤的加减方(去鹿角胶、甘草,加白僵蚕、橘红、三棱、莪术、全丝瓜)。从古今经验结合《本经》的记载,似不能用一般的散寒、开腠理、开泄卫气之类说法来解释麻黄在方中的作用,而是要肯定麻黄的“破癥坚积聚”作用,徐灵胎之说还嫌说服力不足。如何能有这样的作用?我看不难作释,那就是以其迅捷之性,温通阳气,气通瘀散,则其病可去。
以上,我分别从几个不同的方面谈了个人对麻黄的认识。为什么要谈这些,主要是我不满于当今大学中药学教材麻黄发汗、平喘、利尿三大功用之说,我觉得教材这样的编写方法,在某个意义上说,不是写中医教材,而是印证麻黄含麻黄油,麻黄碱,伪麻黄碱等化学成分的作用。照此下去,在堂而皇之的“科学”的大旗下(谁敢跟“科学”较劲儿呢),不仅要丢掉前人许多宝贵的经验,而且危及中医药的前途,希望引起同道的重视。而我所谈,并不全面,也很肤浅,企盼同道指正。
此外,我还想再谈谈与麻黄有关的一些问题。麻黄辛、苦、温,但非大热。李时珍引僧继洪言,说有麻黄之地,冬不积雪,恐怕不是事实,或者是把偶然看成了必然。我去年在山西曾问过当地药农,药农大笑,说哪有那回事。或许就是由于以讹传讹的缘故,才使人们畏麻黄如虎吧?
其实单味麻黄,用一般剂量(成人6～9g)入汤剂,在体质壮实者,并没有很强的发汗作用。蒲辅周先生深知麻黄的利与弊,从前他在四川农村县镇行医时,遇时行感冒,发热无汗者,常用走马通圣散,即麻黄研粉,二份,甘草研粉,一份,合匀,每服3～5g,得汗则停服,可收汗出热解之效。“走马”,言其效之迅捷也。查《景岳全书》亦载此方,唯多雄黄一味耳。但走马通圣散并非峻汗之方,蒲老曾向我指出:就是麻黄汤。因为麻黄与桂枝相配,发汗之力大大增强,但亦非一般书上说的“峻汗”之方,唯大青龙汤才是峻汗之方,虽然也是麻桂同用,但桂枝量二两未动,麻黄用量却由原方的三两倍量为六两了。记得余无言先生《余氏父子经验方》说:服桂枝汤不可汗出如水流漓,麻黄汤用后必须大汗淋漓始解,但麻黄汤发汗之力并不如何强大。
当然,我国幅员广大,南北东西,温差甚大。在东北、西北、西南,如遇伤寒表实证,用麻黄2～3g,等于不用,而在江南、岭南,确实往往2～3g即可得汗。不唯此也,不同的人用麻黄后反应也不同。秉赋强,体质壮,药与证又相当者,用之固佳,而体弱之人,即使当用者也要斟酌。我看以前丁甘仁医案,麻黄2～3g,桂枝2～3g,石膏9g,也叫“仿大青龙法表里两解”,不禁窃笑。后来读《程门雪医案》,才知素禀孱弱者,不要说麻黄,就是用桑叶也会造成汗出不止,说明在不同的医疗对象面前用药,还是应当持小心谨慎的态度。
此外,麻黄毕竟有泻无补,毕竟温燥发散,所以一般说应中病即止,不宜长服久服。外感时病用麻黄,得汗即须停用;哮喘、痹证等内伤病用麻黄,须较长时期使用者,一般不宜大量,而宜得效后减量,同时还须注意调整配伍。刘渡舟老师曾治一人哮喘,用小青龙汤甚效,患者亦以此方为依赖,连续用十余剂,不意竟鼻衄如注,不得不送医院急救。刘老因此认为用小青龙汤喘减者,可用苓桂剂调理为妥。张锡纯《衷中参西录》亦提出过:北地严寒干燥,各令却最多伏热伏燥,故用小青龙汤,不管有没有里热烦燥,都可以加石膏;用小青龙汤得效后,病未全愈,或愈而复者,又可用从龙汤(龙骨、牡蛎、白芍、清半夏、苏子、牛蒡子)。同样道理,在外感病用麻黄汤时,张锡纯主张,凡阴分不足,内有蕴热者,宜加知母,是为麻黄加知母汤;气虚者则可酌加益气药。这些都是宝贵的经验之谈,足资临证用药参考。
何绍奇
麻黄为麻黄科植物草麻黄、木贼麻黄或中麻黄的草质茎。性味:辛苦,温。归经:肺经、膀胱经。功用:发汗、平喘、利水。
1 外感第一药
陶弘景说麻黄是“伤寒解肌第一药”,后世本草著作,亦称麻黄是“发表第一药”,“治感第一要药”。名之为“第一药”者,则其他药不可替代之谓也。犹记20世纪80年代一个冬天,我在山东沂水探亲,有几天气温在零下十多度,农村居住条件又差,室内室外一样冷,来找我看感冒的乡亲很多,患者恒多畏寒,发热无汗,头痛,身痛,舌淡,苔薄白,脉浮紧数,投以麻黄汤,多能应手而效。但有李姓老人,七十多岁,亦感冒风寒,因有高血压病史,所以用不用麻黄,颇费踌躇。后来决定要审慎一点,用麻黄汤,去麻黄,权以荆芥、防风、羌活、苏叶四味代之。喝了二次,不得汗,仍发热,恶寒,头痛如裂,干呕。次日凌晨,病情仍无变化,乃书麻黄汤一服:麻黄10g,桂枝12g,杏仁10g,甘草4g,加生姜5片。服后温覆避风,片时即得畅汗,霍然而起。
1975年农忙季节,我所在的医疗队曾广信医生4岁的女儿高烧,用西药解热药、中药银翘散,打针、输液,高热不退或退而复炽,已经3天,想送县城,又逢连日倾盆大雨,焦急万分之际,乃转求当地夏耀光老中医,夏老说无汗而热,乃伤寒表实证,即投以麻黄汤,一服即汗出热退。其时我因事返城,回到医疗队后,毕业于江西医学院的曾医生向我道及此事,感慨地说:“没想到中医治急症疗效也这么好!”如今,这位小姑娘已经是绵阳市人民医院的医生了。
这件事正好与近代名医恽铁樵的一段往事相映成趣:恽的第二、三两个儿子都因伤寒热病而死,当时他还在上海商务印书馆作编辑,痛定思痛,乃苦攻《伤寒论》者有年。这时,他的四儿子又病伤寒,发热无汗而喘,遍请诸医家,疏方不过栀子、豆豉、豆卷、桑叶、菊花、薄荷、连翘、杏仁、象贝之类,服药后,热不退,喘益甚。恽先生着急了。“终夜不寝,绕室踌躇”,一直到天亮,才拿定主意:“此非《伤寒论》‘太阳病,头痛,发热,身疼,腰痛,骨节疼痛,恶风,无汗而喘者,麻黄汤主之’之病而何?”乃援笔书:麻黄七分,桂枝七分,杏仁三钱,炙草五分。持方与夫人云:“吾二儿、三儿皆死于是,今四儿病,医家又谢谢不敏,与其坐而待毙,曷若含药而亡。”夫人默然。乃配药煎服,药后,喘较平,肌肤有润意,乃更进之,竟得汗出喘平而愈。以上为何公度文,姜佐景节录于《经方实验录》中者。
麻黄用于风寒表证,并不受一日太阳,二日阳明,三日少阳之说的约束,曹颖甫先生曾治一人,患感证无力延医,延至一月之久。曹氏诊之,麻黄汤证仍在,乃用麻黄汤一剂而愈。我在廿多年前读研究生时,病房有一人始为麻黄汤证,因循而未用,二十多天发热不退。乃请赵锡武先生会诊。赵老见其发热恶寒,一日二三度发,无汗,不呕,清便自可,面红,身痒,投以桂麻各半汤,亦一剂而愈。
前不久见到一位老前辈对他的学生的谈话,说“麻黄不可以用于外感热病,屡用屡败。”反复思之,竟同梦呓,不知其依据何在。
外感风寒当用麻黄,温病初起可不可以用麻黄呢?这在清代温热学家是视为禁例的。但风温初起,往往挟风寒,证见发热而渴,恶风寒,无汗,头痛身痛,虽初起就可能有里热,但同时有风寒束表的表证。吴鞠通也承认有这种情况,他的解释是“春初余寒未消”,但他惑于喻嘉言“微发于不发”之议,而捏造了一段仲景原文,用桂枝汤,颇遭物议,今日视之,也确实欠妥。而银翘散方,虽然用了荆芥,但对风寒外束之表证,就嫌发散之力不足,王孟英主张用葱豉汤,何廉臣、孙纯一就认为不妨加麻黄数分,使病在表者仍从表而解。至于春温、冬温,初起既见表卫为风寒所束而又见里热,俗称“寒包火”者,麻杏石甘汤就更是的当之方了。
因此,说麻黄是“外感第一药”应该是没有疑义的。
2 咳喘圣药
风寒咳嗽,但治风寒,病去则咳嗽可愈,并非棘手之证。而临床却很常见咳嗽迁延,时久不愈,其中固然有很多原因,据我粗浅的体会,多是医生一见是“急性支气管炎”,便套用西医“消炎”的概念,见“炎”用凉,见咳止咳,其实川贝、枇杷叶、桑白皮都是凉药,不利于风寒咳嗽的,更不消说清热解毒泻火药了,不当用凉药而屡用之,则往往冰伏其邪,而致咳嗽不止。轻者用止嗽散可效,重则只非搬动麻黄不可。
这样的咳嗽,怎样辨证?我的经验,五个字:“无热便是寒”。无热,指舌不红,口不渴(即口干也喜热饮),脉不数,痰清稀。这样便可以用麻黄剂温而散之,常用方为三拗汤,麻黄一般用3～5g,杏仁10g,甘草3g,三拗汤原方麻黄不去根节,杏仁不去皮尖,甘草不炙,可以不拘。方虽三味,麻黄宣肺散寒,杏仁降气肃肺,甘草既缓麻黄之发散,又缓咳嗽。痰多清稀加法半夏、橘红、茯苓,即合了燥湿化痰的二陈汤。此证亦可用苏陈九宝汤(麻黄、桂枝、杏仁、甘草、苏叶、桑白皮、生姜、薄荷、大腹皮、陈皮),此方虽有麻黄汤的四味药,但麻桂用量都仅用3g而已,宣肺散寒,取轻可去实之义,如无意外,一般一至二服药即可获效。
若内有伏饮,而年高体弱阳气素虚,不任发越者,浙江宁波范文虎拟定一方,即变通小青龙汤(小青龙汤照用,除半夏用10g外,麻黄、桂枝、干姜、细辛、白芍、甘草、五味子都仅用3g),我多年使用,效佳而无弊。曾治董某,咳嗽三月不止,咯痰清稀,背寒,舌淡苔白滑,脉沉弦。用此方三剂,即因事入狱,一年后获释,来向我致谢谢,说多亏了那三服药,不然要咳死在牢中了。
用小青龙汤不必拘定在外受寒邪,即无恶寒发热表证者,只要是痰饮内伏,咯痰清稀,背部冷感,舌淡,脉弦即可使用。盖此际用麻桂,目的不在发表而在温肺散寒。阳虚可加附子;小便不利加茯苓、车前仁;气虚可加党参、黄芪;喘促加杏仁、苏子、葶苈子、心烦口干有郁热加石膏、芦根,稍凉服。
病久肺气虚寒者,证见咳而气喘,畏寒自汗,脉弱无力,乏力,食少,便溏,在原则上麻黄便不可轻投,否则更虚其虚。温肺汤(人参或党参、茯苓、白术、半夏、橘红、甘草、肉桂、炮干姜、黄芪、桔梗)可以酌用,方用六君子汤加味。吴楚说:“近来医家凡遇此证,必用麦冬、贝母,以重寒其肺,桑皮、白前、苏子以重泻其气,甚至黄芩、花粉雪上加霜,而病无瘳时矣。”然久病咳嗽也有用麻黄者。患者肺气虚寒,而又感受风寒之邪而咳喘加重,即可以用麻黄。50、60年代何时希先生在西苑工作时,对慢性咳喘曾拟过一张方子叫清金膏,即是取小青龙汤、百合固金汤、金匮肾气丸合方。或谓这样的处方,不是嫌太杂乱了么?不知病情复杂,用药也不得不复杂,虚不得不补,实也不得不泻,那么又何妨补泻同用甚至补泻寒热同用呢?我过去在农村工作时,也曾经这样用药,姜春华老师见了居然大加赞赏,他在给我的信中说:人体脏腑有此脏寒而彼脏热者,有此脏虚而彼脏实者,何妨此脏温之,他脏寒之,此脏补之,他脏泻之,寒热补泻同用,各不相妨。慢性支气管炎常用这样的方法,以其病情远不止一端也。同时也不能株守发作时治标,平时治本的框框,两步可以并作一步,标本兼治,不过在具体病人身上,有不同的侧重而已。
关于麻黄用于咳喘的剂量,需因时、因地、因人、因证而异,我在汤剂中一般用6～9g,儿童酌减。但就是这样的剂量,也常常被药师把处方打回来,或者要医生签字。这种情况,在成都、上海尤甚,以至乡前辈蒲辅周先生在成都行医时,不得把麻黄研成粉,赠给病人,说是老家带来的“药引子”。犹记60年代中期,农村患慢性支气管炎的病人很多,又无力就医,我采用当时杂志上报道的“麻味甘”散,即麻黄、五味子、甘草各30g,研末,分30包,一日三次吞服,价既廉,效果也不错,用了上百例。调回城里工作后,县医院有位西医叶医生正当盛年,为哮喘所苦,百药不效,连民间单方尿泡鸡蛋都吃过几十个了,也不效。我据她的病情,开了小剂量的小青龙汤,另用麻味甘散。药取回去后,她的母亲误将小青龙打粉,麻味甘散煮成汤药。我闻讯后即赶忙去看望,因为麻黄用量是30g!而叶医生喘息顿平,唯有些心跳,不想睡觉,有些出汗而已。此所谓“歪打正着”,可见在病情需要之时,麻黄也可以用较大剂量的,唯须注意观察,老人、小儿、虚弱人尤应慎重,不可贸然便投以大剂量。
3 宣通肺气
风寒外束,肺失宣散,痰热内蕴,积而化火,俗称“寒包火”,以此而发热,咳嗽,失音,哮喘,喉痛者,在冬春季颇为多见,麻杏石甘汤是有效之方。麻黄汤、麻杏石甘汤虽都用麻黄,但取义不同,配伍不同,作用也不同。前者是用以散寒解表,后者用以宣肺平喘。麻黄辛温,得桂枝之辛甘温增强了发汗的作用,得石膏则只有宣肺的作用了,所以即使有汗出也要用它。麻黄之辛温与石膏之甘寒相合,则温性大减,当然石膏得麻黄,甘寒之性味也要打点折扣,正因为如此,前人从其总合之效力说,麻杏石甘汤乃是一首辛凉方。我的体会,用此方的要点是掌握好麻黄、石膏的比例,就一般情况而论,石膏应是麻黄的5～10倍。治廖某失音,证属客寒包火,金实不鸣,我用麻黄4g,杏仁10g,石膏30g,生甘草3g,加花粉、玄参润燥,蝉衣、僵蚕、牛蒡子、射干振闭,一剂而愈。寒包火证,外则恶寒,内则口干,渴思凉饮,舌红,脉滑数。如无口干舌燥,舌红,脉数,则不唯花粉、玄参不可早投,即石膏也可去之,三拗汤加射干、蝉衣即可。我用麻杏石甘汤治疗单纯性鼻炎、鼻窦炎,患者经常鼻塞,声重,喷嚏,流脓性鼻涕,前额痛,头昏,鼻腔黏膜鲜红、暗红者,常在方中加黄芩、银花、茜草、连翘、鱼腥草、桔梗、辛夷、白芷、苍耳子等,有较好疗效,比单用辛夷散、苍耳散效果好。因为苍耳散、辛夷散虽然都有开鼻窍、散风寒的作用,但药性偏温,所以对肺热之证以麻黄、石膏相配,再加入黄芩、鱼腥草,清肺泻热作用更好,一般10～20剂可愈。至于麻杏石甘汤治疗小儿肺炎、麻疹并发肺炎、百日咳,用之对证,疗效奇佳,皆取其宣肺清热之长,这里就不赘述了。
4 消肾炎水肿
我对急性肾小球肾炎初起,以水肿为主要表现者,恒用麻黄。但分寒热二证:发热,咽痛,舌红或身有疮疖,脉滑数者,用越婢汤(麻黄、石膏、甘草、大枣、生姜),去甘草、姜、枣,加白花蛇舌草、野菊花、蝉退、白茅根、益母草、连翘、银花;畏寒,舌淡,脉弦迟者,用麻黄附子细辛汤加白术、防风、丹参、益母草、茯苓皮、生姜皮、大腹皮,消肿甚捷,蛋白尿,红、白细胞转阴也很快。我有一位老友,是位西医,因工作紧张、劳累、受寒,而病恶寒发热,适我回乡探亲,便为之诊治,热退。又发现眼皮肿,原有的双眼皮不见了,查尿,始知为急性肾小球肾炎。我即用越婢去姜、枣、甘草,加白花蛇舌草、蝉退、野菊花等,二剂其肿即消,尿检亦速恢复正常,连化验师都感到哪有这么快就消失之理。时下世俗差不多都认为中医治病慢,急性病要靠西医,我说要看什么病了,像这样的病,中医药刚好是独擅胜场。最近治一30岁女性,眼睑水肿,恶风,小便不利,外院诊断为急性肾炎,察其舌淡,苔白腻,脉浮,遂拟温肾行水之法,用麻黄附子细辛汤合五苓散7剂,服至第四剂其肿即消。
由疮毒引起的急性肾炎水肿,用麻黄连翘赤小豆汤合五皮饮、仙方活命饮或五味消毒饮加减,收效也很迅捷。如邸某,男,40余,青龙桥派出所。1980年春因疮疖化脓感染而出现水肿,经某医院用青霉素注射二周未效,我用麻黄、连翘、野菊花、丹皮、银花、蒲公英、白茅根、桑白皮、益母草、当归、赤芍,二剂即消肿。
麻黄既能开鬼门以发汗,又能洁净府以利小便,故向来为实证水肿初起之要药,我也历用不爽。由于用药时间不是很长,且有是证用是药,因此对急性肾炎有高血压者,麻黄也不必避忌。
5 痹证要药
麻黄为痹证要药,仲景乌头汤、桂枝芍药知母汤、麻黄加术汤等治痹名方都用麻黄。我治风寒湿痹,多以麻黄附子细辛汤为主方,张璐说麻黄得附子则“发中有补”,诚是。即湿热痹、久痹、顽痹,也有用麻黄之时,取其开达腠理,温阳散寒,通畅经络。
《内经》说风寒湿三气杂至,合而成痹。风寒湿相合,性质偏寒,盖风为寒风,寒、湿皆为阴邪也。曾治中央党校司机张某风寒湿痹(类风湿性关节炎),仿成都戴云波先生法,川乌、附子、麻黄、细辛、桂枝、干姜、甘草合为一方,服百余剂而终获痊愈。又治张某,女,中学教师,下半身恶寒甚,虽盛夏也见不得一点风,屡用附子、姜、桂辈得小效,然腿寒终不除。于是改用麻黄附子细辛汤温而散之,仅三剂,即有豁然通畅之感。去麻黄,再用温阳益肾之剂数十剂而愈,其温散通阳之功,于兹可见。
6 祛风止痒
麻黄常用于荨麻疹等皮肤过敏性疾患。传统认识是风邪客于皮肤腠理之间,不得出汗,因而郁遏不出。小发其汗,则邪去痒止。我治荨麻疹常用麻黄连翘赤小豆汤加蝉衣、赤芍、丹皮、防风、荆芥,对服抗过敏西药无效者,投以本方,往往一剂即愈。但兼里热实证者须合清热通腑药,刘河间防风通圣散即用麻黄配防风、荆芥、薄荷祛风于表,大黄、芒硝、栀子、石膏、滑石、连翘、黄芩清泻于里,佐以赤芍、当归、川芎活血,白术燥湿。临床用药,可师其意,不必泥于其方。有些慢性荨麻疹也可用防风通圣丸成药,一日三次,每次6g,研碎冲服。
7 用于遗尿
用麻黄杏仁石膏甘草汤治疗遗尿,最先见于四川成都中医药大学彭宪章先生1978年的报导。他观察6例长期遗尿的患者,都有咳喘咯痰的症状,用麻杏石甘汤后,咳喘平,遗尿亦愈,从而推论其药效机理是肺气壅滞,治节无权。我学习彭先生的经验,对肺有痰热者之遗尿,用之确然有效;而无肺热征象者,用麻黄30g、甘草30g、蜂房6g,共研细末,和匀,一日三次,每次4g,亦效。
8 温振心阳
麻黄有振奋心阳的作用。李东垣《兰室秘藏》治“客寒犯胃,心胃大痛不可忍”,有麻黄豆蔻丸,以麻黄配伍行气药厚朴、荜澄茄、木香、青陈皮、草豆蔻;活血药红花、苏木、当归等,且麻黄、豆蔻二味在方中用量独大,以之为君,以之名方。不过东垣说的心胃痛,究竟是心痛还是胃痛?古人于此每每含混不清,从东垣“独重脾胃”的学术思想看,恐怕是指胃痛,而从其用药之温阳行气、化瘀合方,用于心痛之属寒凝气滞血瘀,也颇适宜。尤其是方中的麻黄,一般是并不用于胃痛的。姜春华老师说古籍中,《外台秘要》引范汪方,有“通命丸”,即以麻黄为君药,治疗“心胸满闷”,而且邹润安《本经疏证》也说过麻黄“通心阳,散烦闷”。而证之今日临床,麻黄与附子、细辛、干姜、肉桂、丹参、红人参等配伍,对于病态窦房结综合症之属,心阳虚者,确有较好的作用,能迅速地增加心率,改善心脏功能。曾治研究生梅智胜之亲戚王某,女,54岁,患“病窦”有年,心率每分钟仅38次,面色苍白,心慌,头晕,乏力,短气,四肢欠温。属阳气虚衰,拟温通心阳,药予麻黄、制附子、细辛、炙甘草、桂枝、红人参、当归、黄芪,6剂药后,心率即至62次/分,头晕、乏力、肢凉等症状减轻,汤方更加玉竹、白芍、枸杞子、枣仁、桂元肉、远志、龙骨、牡蛎,兼养心阴。调理二月余,病情稳定,可去户外散步或短距离内买东西。当然,麻黄用于心阳虚心气虚,其作用不过是振奋阳气,治心阳虚之本,必须与大剂参、附、桂、姜同用,始克有济,这是应予强调的。
9 破癥坚积聚
麻黄“破癥坚积聚”的记载,出自《神农本草经》。徐灵胎说这是因为麻黄“能深入积痰凝血中,凡药力不到之处,此能无微不到”也。古人论药,多系推理,可贵者在证之于临床实践。《本经》的记载,徐灵胎的诠释,最有力的证据就是清代王洪绪《外科证治全生集》的名方阳和汤,用麻黄与熟地、鹿角胶、肉桂、白芥子、干姜炭、甘草相配伍,治疗阴疽、痰核、流注结块,患处漫肿无头,皮色不变,舌淡苔白,脉沉细者。
王氏说阴疽是气血两虚,毒痰凝结而致,治之之法,用大剂熟地、鹿胶峻补气血,但非麻黄不能开其腠理,非肉桂、炮姜不能解其寒凝。此三味虽酷暑不可缺也,只有腠理一开,寒凝一解,气血乃行,毒亦随之而消。马培之也说“此方治阴证,无出其右,用之得当,应手而愈。”
多年以来,我用阳和汤治疗中老年乳腺增生屡屡得效。如患者何某,男,50岁,绵阳市委党校干部。1982年5月发现左侧乳头内陷,乳头下有一核桃大小的肿块,能推动,无疼痛感。当地医院拟诊为乳腺癌,即赴成都四川医学院进一步检查,门诊、病理科均认为是乳腺癌,遂入院手术。术中活检,结果为良性,乃改诊断为“男性乳腺增生病”,认为可能与患者过去患前列腺炎,长时间服用雌激素有关。返绵阳后,8月中旬,不意右侧乳头下又发现一核桃大小的肿块,西医建议服中药治疗,在当地用疏肝理气,活血化瘀,软坚散结中药二十余剂无效,乃来信求助于我。我寄去的处方用药,也和上述治疗差不多,又二十来付,了无寸效。再来信相商,反复筹思,患者年届五旬,久用疏肝无效,应考虑冲任亏虚。遂用阳和汤加丹参、淫羊藿、法半夏、青陈皮、当归,鹿胶改用老鹿角,取其活血攻坚。服至15剂,肿块开始缩小,坚持服26剂,即完全消散。患者今年已70岁,每年都有电话给我,至今未见复发。
最近在三芝堂治疗王某,女,63岁,北京某中学教师,于今年2月底洗澡时发现大腿内外有8个、上肢3个圆形疙瘩,大约1.2×1.2cm,有2个局部紫瘀,其他皮色不变。乃去协和医院作活体切片检查,诊断为非何杰金氏恶性淋巴瘤(切片号302119×4,302119×6),诊其脉弦滑,眼眶周围黯黑,拟诊为“痰核”,用温阳活血化痰通络法。用阳和汤(麻黄每剂用3g)加姜半夏、炮南星、山甲珠、僵蚕、橘络、紫背天葵、丹参、桃仁、红花等,5月13日开始,服药12剂,已有一个结节消失,因在非典期间,未来复诊,自取原方,服至38剂,结节由10个减至2个,其间新起一个,起而又退。至本文成文之前数日,来复诊,仅下肢余一个矣。
现代外科名家北京赵炳南先生亦赏用阳和汤,其经验方外用“消化膏”有温阳散寒,活血消肿之功,方即用炮姜、红花、白芥子、南星、生半夏、黑附子、肉桂、大戟等与麻黄配伍;治疗腋窝淋巴结核、胸壁结核、胸前疽、腋疽等疾病的回阳软坚汤,即阳和汤的加减方(去鹿角胶、甘草,加白僵蚕、橘红、三棱、莪术、全丝瓜)。从古今经验结合《本经》的记载,似不能用一般的散寒、开腠理、开泄卫气之类说法来解释麻黄在方中的作用,而是要肯定麻黄的“破癥坚积聚”作用,徐灵胎之说还嫌说服力不足。如何能有这样的作用?我看不难作释,那就是以其迅捷之性,温通阳气,气通瘀散,则其病可去。
以上,我分别从几个不同的方面谈了个人对麻黄的认识。为什么要谈这些,主要是我不满于当今大学中药学教材麻黄发汗、平喘、利尿三大功用之说,我觉得教材这样的编写方法,在某个意义上说,不是写中医教材,而是印证麻黄含麻黄油,麻黄碱,伪麻黄碱等化学成分的作用。照此下去,在堂而皇之的“科学”的大旗下(谁敢跟“科学”较劲儿呢),不仅要丢掉前人许多宝贵的经验,而且危及中医药的前途,希望引起同道的重视。而我所谈,并不全面,也很肤浅,企盼同道指正。
此外,我还想再谈谈与麻黄有关的一些问题。麻黄辛、苦、温,但非大热。李时珍引僧继洪言,说有麻黄之地,冬不积雪,恐怕不是事实,或者是把偶然看成了必然。我去年在山西曾问过当地药农,药农大笑,说哪有那回事。或许就是由于以讹传讹的缘故,才使人们畏麻黄如虎吧?
其实单味麻黄,用一般剂量(成人6～9g)入汤剂,在体质壮实者,并没有很强的发汗作用。蒲辅周先生深知麻黄的利与弊,从前他在四川农村县镇行医时,遇时行感冒,发热无汗者,常用走马通圣散,即麻黄研粉,二份,甘草研粉,一份,合匀,每服3～5g,得汗则停服,可收汗出热解之效。“走马”,言其效之迅捷也。查《景岳全书》亦载此方,唯多雄黄一味耳。但走马通圣散并非峻汗之方,蒲老曾向我指出:就是麻黄汤。因为麻黄与桂枝相配,发汗之力大大增强,但亦非一般书上说的“峻汗”之方,唯大青龙汤才是峻汗之方,虽然也是麻桂同用,但桂枝量二两未动,麻黄用量却由原方的三两倍量为六两了。记得余无言先生《余氏父子经验方》说:服桂枝汤不可汗出如水流漓,麻黄汤用后必须大汗淋漓始解,但麻黄汤发汗之力并不如何强大。
当然,我国幅员广大,南北东西,温差甚大。在东北、西北、西南,如遇伤寒表实证,用麻黄2～3g,等于不用,而在江南、岭南,确实往往2～3g即可得汗。不唯此也,不同的人用麻黄后反应也不同。秉赋强,体质壮,药与证又相当者,用之固佳,而体弱之人,即使当用者也要斟酌。我看以前丁甘仁医案,麻黄2～3g,桂枝2～3g,石膏9g,也叫“仿大青龙法表里两解”,不禁窃笑。后来读《程门雪医案》,才知素禀孱弱者,不要说麻黄,就是用桑叶也会造成汗出不止,说明在不同的医疗对象面前用药,还是应当持小心谨慎的态度。
此外,麻黄毕竟有泻无补,毕竟温燥发散,所以一般说应中病即止,不宜长服久服。外感时病用麻黄,得汗即须停用;哮喘、痹证等内伤病用麻黄,须较长时期使用者,一般不宜大量,而宜得效后减量,同时还须注意调整配伍。刘渡舟老师曾治一人哮喘,用小青龙汤甚效,患者亦以此方为依赖,连续用十余剂,不意竟鼻衄如注,不得不送医院急救。刘老因此认为用小青龙汤喘减者,可用苓桂剂调理为妥。张锡纯《衷中参西录》亦提出过:北地严寒干燥,各令却最多伏热伏燥,故用小青龙汤,不管有没有里热烦燥,都可以加石膏;用小青龙汤得效后,病未全愈,或愈而复者,又可用从龙汤(龙骨、牡蛎、白芍、清半夏、苏子、牛蒡子)。同样道理,在外感病用麻黄汤时,张锡纯主张,凡阴分不足,内有蕴热者,宜加知母,是为麻黄加知母汤;气虚者则可酌加益气药。这些都是宝贵的经验之谈,足资临证用药参考。
2010-05-03 19:42 4楼
麻黄——外感第一药
麻黄,乍听起来好象“麻烦”,说起它名字的由来,民间流传着这样一个传说。据说有个挖药的老人,收了一个徒弟。谁想,这个徒弟很是狂妄,才学会一点皮毛,就要另立门户。师傅知道:想走的留不住。当他临走时,师傅还是不放心地告诫说:“你若行医时,有一种‘无叶草’的药,不能随便卖给人吃。因为这种草的根和茎用处不同:发汗用茎,止汗用根,一朝弄错,就会死人!记住了吗?”徒弟复诵了一遍,不过,他念时有口无心,压根儿也没用脑子想。
师徒分手,各自卖药。这徒弟虽不学无术,可胆子却很大,什么病都敢治。没过几天,就让他用无叶草治死了一个。死者家属哪肯善罢甘休,当时就拉去见官。县官问道:“你是跟谁学的?”徒弟只好说出师傅的名字。县官传来那师傅,欲责其教不得法之罪。师傅辨称无罪,说:“关于无叶草,我清清楚楚地教过他几句口诀。” 县官转问徒弟:“你还记得吗?背出来我听听。” 徒弟背到:“发汗用茎,止汗用根,一朝弄错,就会死人。”县官又问:“病人有汗无汗?”徒弟答道:“浑身出虚汗。”“你用的什么药?”“无叶草的茎。”县官大怒:“简直是胡治!病人已出虚汗还用发汗的药,能不死人?”说罢,命人打了徒弟四十大板,判坐三年大狱。师傅没事,当堂释放。
因为“无叶草”这药曾让人闯过大祸惹过麻烦,为警示后人,那师傅就给它起了个“麻烦草”的名字。后来又因为这草的根是黄色的,才又改叫“麻黄”。
这当然只是一个传说,不过我们也可以从中了解麻黄的一些功效。麻黄是麻黄科植物草麻黄、中麻黄或木贼麻黄的草质茎。性温,味辛而微苦,具有发汗解表,宣肺平喘,利水消肿的功效。它的主要成分为麻黄碱,并含少量伪麻黄碱、挥发油、黄酮类化合物、麻黄多糖等。麻黄挥发油有发汗、解热作用;麻黄碱和伪麻黄碱均有缓解支气管平滑肌痉挛的作用;伪麻黄碱有明显的利尿作用;挥发油对流感病毒有抑制作用。其甲醇提取物有抗炎作用。其煎剂有抗病原微生物作用。因其发汗解表力强,被称为解表第一药。临床多用它来治疗风寒感冒,咳嗽气喘,水肿等病证。
麻黄是治风寒感冒的常用要药,以麻黄l0克,桂枝l0克,杏仁l0克,生甘草5克,生白芍l0克,连翘l0克。加水500毫升,煎取300毫升,分两次服,每日1剂,3天为一疗程。有人以此方治疗夏季风寒型感冒106例,治愈 76 例,总有效率91.5%。
临床以麻黄为主药治小儿哮喘有良效。以麻黄、细辛、射干、紫菀、款冬花、半夏、五味子各4.5克,生姜6克加减,临床治疗小儿支气管哮喘103例,治愈16例,有效79例,无效8例,总有效率为92.2%。
麻黄可治寒冷性荨麻疹,以麻黄15克,黄芪20克,桂枝15克,白术15克,当归15克,防风20克,白芍15克,甘草l0克。有人用此方治疗寒冷性荨麻疹46例,痊愈 35 例,好转11例,全部有效。
麻黄配伍精当,还可以治治心动过缓。配方用法:麻黄10～20克,制附片5～10克,细辛5～10克,淫羊藿30克,丹参30克,每日1剂,2周为1疗程。据报道,此方治疗心动过缓100例,显效72例,总有效率达93%。
麻黄的常用剂量为2～10克。发汗解表,利水消肿用生麻黄,止咳平喘用炙麻黄。
麻黄这味药药力峻猛,因其发汗解表力强,被称为解表第一药。用量不可太过,防止汗出不止。用蜜制或捣绒使用可减缓它的发汗之力。麻黄根是麻黄的根,它的作用与麻黄正好相反,具有收敛止汗的作用,千万不可错用。
麻黄,乍听起来好象“麻烦”,说起它名字的由来,民间流传着这样一个传说。据说有个挖药的老人,收了一个徒弟。谁想,这个徒弟很是狂妄,才学会一点皮毛,就要另立门户。师傅知道:想走的留不住。当他临走时,师傅还是不放心地告诫说:“你若行医时,有一种‘无叶草’的药,不能随便卖给人吃。因为这种草的根和茎用处不同:发汗用茎,止汗用根,一朝弄错,就会死人!记住了吗?”徒弟复诵了一遍,不过,他念时有口无心,压根儿也没用脑子想。
师徒分手,各自卖药。这徒弟虽不学无术,可胆子却很大,什么病都敢治。没过几天,就让他用无叶草治死了一个。死者家属哪肯善罢甘休,当时就拉去见官。县官问道:“你是跟谁学的?”徒弟只好说出师傅的名字。县官传来那师傅,欲责其教不得法之罪。师傅辨称无罪,说:“关于无叶草,我清清楚楚地教过他几句口诀。” 县官转问徒弟:“你还记得吗?背出来我听听。” 徒弟背到:“发汗用茎,止汗用根,一朝弄错,就会死人。”县官又问:“病人有汗无汗?”徒弟答道:“浑身出虚汗。”“你用的什么药?”“无叶草的茎。”县官大怒:“简直是胡治!病人已出虚汗还用发汗的药,能不死人?”说罢,命人打了徒弟四十大板,判坐三年大狱。师傅没事,当堂释放。
因为“无叶草”这药曾让人闯过大祸惹过麻烦,为警示后人,那师傅就给它起了个“麻烦草”的名字。后来又因为这草的根是黄色的,才又改叫“麻黄”。
这当然只是一个传说,不过我们也可以从中了解麻黄的一些功效。麻黄是麻黄科植物草麻黄、中麻黄或木贼麻黄的草质茎。性温,味辛而微苦,具有发汗解表,宣肺平喘,利水消肿的功效。它的主要成分为麻黄碱,并含少量伪麻黄碱、挥发油、黄酮类化合物、麻黄多糖等。麻黄挥发油有发汗、解热作用;麻黄碱和伪麻黄碱均有缓解支气管平滑肌痉挛的作用;伪麻黄碱有明显的利尿作用;挥发油对流感病毒有抑制作用。其甲醇提取物有抗炎作用。其煎剂有抗病原微生物作用。因其发汗解表力强,被称为解表第一药。临床多用它来治疗风寒感冒,咳嗽气喘,水肿等病证。
麻黄是治风寒感冒的常用要药,以麻黄l0克,桂枝l0克,杏仁l0克,生甘草5克,生白芍l0克,连翘l0克。加水500毫升,煎取300毫升,分两次服,每日1剂,3天为一疗程。有人以此方治疗夏季风寒型感冒106例,治愈 76 例,总有效率91.5%。
临床以麻黄为主药治小儿哮喘有良效。以麻黄、细辛、射干、紫菀、款冬花、半夏、五味子各4.5克,生姜6克加减,临床治疗小儿支气管哮喘103例,治愈16例,有效79例,无效8例,总有效率为92.2%。
麻黄可治寒冷性荨麻疹,以麻黄15克,黄芪20克,桂枝15克,白术15克,当归15克,防风20克,白芍15克,甘草l0克。有人用此方治疗寒冷性荨麻疹46例,痊愈 35 例,好转11例,全部有效。
麻黄配伍精当,还可以治治心动过缓。配方用法:麻黄10～20克,制附片5～10克,细辛5～10克,淫羊藿30克,丹参30克,每日1剂,2周为1疗程。据报道,此方治疗心动过缓100例,显效72例,总有效率达93%。
麻黄的常用剂量为2～10克。发汗解表,利水消肿用生麻黄,止咳平喘用炙麻黄。
麻黄这味药药力峻猛,因其发汗解表力强,被称为解表第一药。用量不可太过,防止汗出不止。用蜜制或捣绒使用可减缓它的发汗之力。麻黄根是麻黄的根,它的作用与麻黄正好相反,具有收敛止汗的作用,千万不可错用。
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书中首先引用的是《本草通玄》的一段话:只有冬天表有真寒的,才适合用。就算有发热恶寒,如果不伴有头疼、身痛,拘急,脉不浮紧的不能用,(退一步说)就是可以用的也要看患者体质的虚实,不能多用
按语中也说:“为辛温解表峻品..”
反复看了几遍,本书中并没对这个说法做出解释,可以作为一个遗憾.