孙思邈的“三层九级医道观”

唐代大医家孙思邈在其著作《千金要方·诊候第四》中云:“古之善为医者,上医医国,中医医人,下医医病。又曰上医听声,中医察色,下医诊脉。又曰上医医未病,中医医欲病,下医医已病。”这三句话按广狭逻辑顺序排列即形成“三层九级医道观”。
第一层按医的价值分为:上医医国,中医医人,下医医病。
第二层按医的宗旨分为:上医医未病,中医医欲病,下医医已病。
第三层按医的技艺分为:上医听声,中医察色,下医诊脉。
“三层九级医道观”全面集中地概括了中国古代对医理的认识,是传统医道之集大成者。今试作分析如下。
一、按医的价值分:上医医国,中医医人,下医医病

从医道的宏观价值来评定,古人认为上医医国,中医医人,下医医病。
上医医国的论述在上古文献中已有记载,如《国语·晋语》:赵文子曰:“医及国家乎?”医和对曰:“上医医国,其次医人,固医官也”。在古人看来,医国、医人、医病都是一种治疗行为,由于其对象的范围、层次和效益上的大小不同,故分为上、中、下三级。这里的国也可以泛指人类社会。
国家也与人体一样,有时会生病,大病、小病、重病、危病,如愚昧、落后、腐败、堕落、分裂、动乱,甚至战争,需要治理。国家治不好,灾难频仍,饿殍遍野,人们连性命都难保,哪里还谈得上健康平安。国家治理好了,国病消除了,国家太平了,人民方能安居乐业、衣食无忧,社会方能安定团结、繁荣和谐。这种功德在《灵枢·师传》中就有详细的描述:“上以治民,下以治身,使百姓无病,上下和亲,德泽下流,子孙无忧,传于后世,无有终时”。医治国家的功德是大规模的群体效益,非一人一病可以比拟,故将能医好国家疾病的人尊之为上医,即今之政治家是也。当今之邓小平,拨乱反正,兴利除弊,就是这种上医最典型的代表。《古今医统大全》云:“治天下其犹医乎?故治乱,证也;纪纲,脉也;道德刑政,方与法也;人才,药也”。治国与治病,用人与用药,其背后的道理是相通的。
治国需要人,需要人才。宋·邵雍在《有病吟》一文中说:“身之有病,当求药医,药之非良,其身必危;国之有病,当求人医,人之非良,其国必危”。人除了身体会生病之外,更严重的是道德、思想、情感、意识、心理、心态等也会生病。精神上的疾患不仅直接影响一个人的行为、生活、身体,而且还影响着社会的安定和谐。今日之中国社会虽然物质条件获得了极大的改善,但道德滑坡、精神失落和人性堕落,则令人堪忧。消除精神上的疾患就需要教育、教化、开导、开悟。这是教育家、思想家、宗教家的任务。中国传统文化中的儒、佛、道,就是医治人心的大道。能胜任这一任务的人可谓之中医。其功德仅次于医国。
孙思邈在《千金要方·自序》中指出“人命至重,有贵千金,一方济之,德逾于此”。人之患病,小则辗转床侧,痛苦不堪,大则有性命之忧。一人患病,全家担忧。俗话说“穷人无病即是财”,万金难续命,一病能破家。所以张仲景认为医生“上以疗君亲之疾,下以救贫贱之厄,中以保生长全,以养其生”,功德亦不可计量,即所谓“救人一命,胜造七级浮屠”也。这里所指的下医,毫无贬义,仅与医国医人比较而言,均属于善医范畴。

二、按医的宗旨分:上医医未病,中医医欲病,下医医已病

从医疗的功效宗旨上来评定,古人认为上医医未病,中医医欲病,下医医已病。
未病指疾患尚未出现时,欲病指疾患将要出现时,已病指疾患已经出现时。《黄帝内经》强调了治未病的重要:“圣人不治已病治未病,不治已乱治未乱”。(《素问·四气调神大论篇第二》)把治病的宗旨定位于治未病。所谓“圣人不治已病治未病”体现的是医家个体的水平和医疗的功效价值,非是圣人不能治或不肯治已病。未病非无病,因其症状不显和病情嬗递,故难以测知,非常医所能及耳。疾病能在易治的情况下早治,岂不远胜于在难治的情况下晚治? 《鶡冠子 ·世贤第十六》记载了古代名医扁鹊的一则故事,说的就是这个道理:魏文王之问扁鹊曰:“子昆弟三人其孰最善为医?”扁鹊曰:“长兄最善,中兄次之,扁鹊最为下。”魏文侯曰:“可得闻邪?”扁鹊曰:“长兄于病视神,未有形而除之,故名不出于家。中兄治病,其在毫毛,故名不出于闾。若扁鹊者,镵血脉,投毒药,副肌肤,闲而名出闻于诸侯。”魏文侯曰:“善”。古人认为能治“未”病者为上工,今人则认为能治“危”病者为上工。一字之变更,大道遂不显。“曲突徙薪无恩泽,焦头烂额为上客”,即今日医界之谓。
疾患是灾难,具有极大的破坏力,无论是身体的疾患,还是国家、社会、自然环境的疾患,它给人类带来的总是损失和痛苦,总是人们所不希望见到的。因此,防患于未然的思想体现着对人类根本利益的关怀。其实,这种思想并非出自于医学,它与传统文化中其他学科的精神是一脉相承的。古代军事上主张“百战百胜,非善之善者;不战而屈人之兵,为善之善者也”(《孙子兵法·谋攻篇》);政治上讲“圣人者,常治无患之患,故无患也”(《淮南子·说山训》),主张“治国君民,教学为先” 《礼记·学记》;生态环境上主张“斧斤以时入山林” (《孟子·梁惠王上》);教育上主张“礼之教化也微,其止邪于未形,使人日徙善远罪”(《礼记·经解》)等,都体现了孔子“吾道一以贯之”的重在防患于未然的思想。
谈防患于未然,就不可能不谈到《周易》中的一个重要人文精神—忧患意识。这也是中国传统文化儒家的核心思想之一。孔子说:作《易》者,其有忧患乎?《周易·既济卦》云:“君子以思患,而预防之”,《周易·震卦》云:“君子以恐惧修省”。 孟子有句常为人们所称道的“名言”:“生于忧患而死于安乐”(《孟子·告子下》),这种“忧患意识”是古代读书人必须具备的优良品质。而忧患意识则是防患于未然思想的基础。中国古代十分重视养生之道,养生之道盛行天下,也是体现“上医医未病”思想的一个重要方面。

三、按医的技艺分:上医听声,中医察色,下医诊脉

从个人的医疗技术水平上评定,古人认为上医听声,中医察色,下医诊脉。
这句话在孙思邈《千金方》的其他篇章中也有论述,但略有不同,如《千金要方·治病略例第三》:“古者上医相色,次医听声,下医诊脉”,《千金翼方·卷二十五诊气色法第一》云:“夫为医者,虽善于脉候,而不知察于气色者,终为未尽其妙也。故曰上医察色,次医听声,下医脉候。” 听声和察色的位置有所颠倒。
但从《难经··六十一难》所言“望而知之谓之神,闻而知之谓之圣,问而知之谓之工,切而知之谓之巧”之顺序看,似乎应该察色在前而听声在后。在中医临证实践中,一般而言,望、闻、问、切指的是四种诊断方法,医家参合而用之。但《难经·》在这里谈的并非是四诊合参,而是以望、闻、问、切四诊作为评判医家临证水平的四个档次。这并不是没有道理的。这亦同于“圣人不治已病治未病”,并非圣人不能治或不肯治已病,而是圣人的水平只体现在治未病上。神工、圣工并非不懂问切或不肯用问切,而是神工、圣工的水平是体现在望闻之上的。孙思邈对此略有解释“虽善于脉候,而不知察于气色者,终为未尽其妙”。今人四诊之水平同古人相比,尤其同古名医相比,已不可同日而语,因此很难想象古人望诊听诊技艺所能达到的高度。
古之精于望诊者,知天地物候、岁时节令、阴阳变化、五行生克、脏腑机能、经络气机之变化,能知天达人,观乎外而知其内。,“知机,其神乎” (《周易·系辞》)。 神工、圣工能望而知之、听而知之并不是不可能的,只不过这种人历史上极少而已。望而知之、听而知之并不是不能掌握的,只不过是很难掌握到而已。不可妄非古人。须知古代文献时有载录,如唐·郑处诲《明皇杂录》记“开元中有纪明者,吴人,…观人颜色谈笑,便知疾深浅,言之精详,不待诊候”。明·杨仪《高坡异纂》记:“韩神医,以医名山西,遥见人之颜色,即知祸福生死,时刻不爽”。然今之人不可贸然仿效之,盖因时代、环境、根器、功力、心境、学识、思维不与古人同也。今之执中医者非但不擅望听,即便问切亦不甚了了,更有甚者转而求助检测仪器之异技,欲得四诊合参之真传,难矣!

综上所述,孙思邈为医之道构建了一个自上而下的完整的“三层九级医道观”, 它不仅是对传统医学大道的概括,而且也是对中华民族传统价值观的一次弘扬。它应当受到治国、治人、治身、治病者的高度重视。联系到当今世界存在的诸多隐患,如能源和资源的危机、生态环境的污染、生化热核武器的威胁、自然灾害的肆虐,社会道德的恶化,还有科技发展导致的人性异化、人心冷漠和人体免疫功能下降等等,我们能不惊叹古人的高瞻远瞩么?“上医治国”、“上医治未病”的思想难道不值得我们深思吗?
“三层九级医道观”是孙思邈为后人所作的一大历史贡献。这一贡献与孙思邈本人所拥有的特殊条件是分不开的:1、孙思邈生于西魏文帝大统7年(公元541年),卒于唐高宗永淳元年(公元682年),生年142岁,前后从医120多年,其寿命是人群中罕见的,其阅历是常人绝对不可及的;2、他赶上了唐朝初期的贞观盛世(公元627-649年),其间国家统一、国力强盛、政治开明、文化繁荣,佛教已全面融入中国主流文化,其时代机遇千载难逢;3、孙思邈不慕荣华富贵,多次婉辞皇帝的委任,一生潜心医药,其精神之高尚、专一,非今人得以望其项背;4、孙思邈自幼聪明颖悟,熟读诸子百家,妙解阴阳术数,尤精通医药。仲景以下,一人而已。所著《千金方》和《千金翼方》共60卷,集唐以前方书之大成。正是基于这些特殊条件,孙思邈才得以确立其不朽的“三层九级医道观”。由次可知古人创学之不易,能不钦服?
(吉文辉)