王辉萍运用定经汤治疗常见妇科疾病经验

王辉萍主任医师乃上海市名老中医,从医五十载,在妇科临诊过程中积累了丰富的经验。王老认为妇科病证往往虚实参半,其不论在气、在血、在何脏腑, 必致冲任损伤才可致疾病的发生。冲任皆起于胞中而系于肾,肾藏生殖之精,若先天禀赋不足,或早婚、多产、不节房事,年老精衰等,均可致肾虚而影响冲任之功能;肝主藏血,体阴用阳,女子以血为本,以血为用,相对来说常有余于气,不足于血,而阴血虚则阳易亢,以致阴阳气血平衡失调,故临床常见肾虚肝郁之经、带、胎、产诸疾[1]。王老对此颇有研究,常用《傅青主女科》之“定经汤”加减治疗,多有效验。今择其一、二以飨同道。

1 对定经汤的认识

“定经汤”原出于《傅青主女科·调经》:“妇人有经来断续,或前或后无定期,人以为气血之虚也,谁知是肝气之郁结乎!夫经水出诸肾,而肝为肾之子,肝郁则肾亦郁矣……治法宜舒肝之郁,即开肾之郁也,肝肾之郁即开,而经水自有一定之期矣。方用定经汤。”

本方原治妇人经水先后无定期,“经水出诸肾”,乃指肾气旺盛,而后天癸至,才有月经来潮。肾水的旺盛是月经能定期而行的关键,肝肾同居下焦,肾为母脏,肝为肾之子,肾主闭藏,肝主疏泄,原文所指若肝气郁结,其疏泄失常,则肾所藏之精气蓄溢也致失常,所谓子病及母,治宜补肝肾之精,疏肝肾之气,肝肾协调,经血才能定期藏泻。“定经汤”的组成:方中重用菟丝子、熟地、怀山药滋肾补肾,当归、白芍养血合阴,柴胡、荆芥舒肝理气,茯苓甘淡性平,合山药健脾,炒荆芥引血归经。方中菟丝子、熟地、怀山药、当归、白芍药量均较重,可见傅山重在滋肾养血,而兼舒肝理气,诸药合用,以达“肝肾之气舒而精通,肝肾之精旺而水利”。

王老在临床实践中发现,凡月经后延、稀发、闭经、不孕的根本在于肾水不足,水不涵木,木燥烁精,肝肾既为母子,则息息相关,“定经汤”乃滋肾舒肝,阴阳并调之剂,故皆可用此方加减治之。

2 活用定经汤治疗妇科疾病

2.1 不孕症 不孕症的脉症复杂,虚实夹杂,又受月经的影响,且患者大多婚久不孕,求子心切,故多肝气郁结,易致月经失调而致不孕。其病因大多责之肝肾不足,气滞、血瘀、痰湿等则为标证,治疗以调补肝肾为主。古有“调经种子”之说,故宜先调经治标,参合月经周期的生理变化阴阳消长,合理处方用药。《女科要旨》云:“妇人无子,皆因经水不调。经水所以不调者,皆由内有七情之伤,外有六淫之感,或气血偏盛,阴阳相乘所致。种子之法,皆在于调经之中。”月经不调乃气血不和,肾、肝、脾三藏功能失常,冲任失调,临诊时应视其偏重何藏,或以疏肝,或以健脾,或以固肾,才能使经血调匀,月经才能如期而至。故先予解郁利气之宣郁通经汤加减治疗,予当归、白芍、柴胡、郁金、香附等,若兼郁热加丹皮、山栀以清解郁热;兼下腹冷痛加肉桂、沉香以理气散寒;若经行不畅,经血有块加乌药、益母草理气活血化瘀;若伴有体胖纳差, 加砂仁、半夏、石菖蒲健脾理气化湿。待等其标证改善,肝气得疏,肝血得养,气血调和,五脏安和,任通冲盛,月经按期而至,遂可进入调补肝肾,温润添精之种子阶段。第二阶段应用自拟王氏加减定经汤治疗,王老认为肝肾既同源,则精血相生,肝气舒则肾精方泄,若水不涵木,木燥烁精,则难成孕。予以熟地、山萸肉、菟丝子、仙灵脾、巴戟天、杜仲,并补肾之阴阳,温润添精;当归、白芍养血柔肝;柴胡疏肝之气;广木香理脾胃之气;丹皮清肝中郁热。

傅山之“定经汤”重用菟丝子、熟地、山药更重于滋肾养血,而王老则在其基础上又添山萸肉、菟丝子、仙灵脾、巴戟天、杜仲,更重于滋肾温肾。

案1,女,34岁,初诊2006年7月4日。结婚8年,同居未孕。15岁初潮,LMP 2006年5月30日。平素月经不调,经行常后期,经量或少或多,或夹血块,经前乳胀,经行腰酸,带下极少,寐安纳可,二便调,舌淡红,苔薄,脉细。妇检正常,BBT偶双相,且高温相持续时间短,仅8～10天,证属肝郁肾虚,治拟疏肝益肾。处方:当归12g,白芍12g,柴胡10g,香附15g,熟地10g,菟丝子20g,怀山药12g,茯苓15g,白术12g,甘草5g。

二诊:2006年8月12日LMP 7月20日,经前乳胀好转,偶腰酸,眠可,二便可,舌淡红,脉细。处方:当归15g,白芍12g,川断15g,仙灵脾15g,山萸肉10g,熟地12g,柴胡10g,制香附15g,丹皮10g,炙甘草5g,茯苓15g。

三诊:10月12日服药2个月,月事稍延期,周期30～35天,LMP 9月30日,经行前后诸多不适均有缓解,BBT双相,舌淡红,苔薄,脉细。上方加怀山药10g,菟丝子20g,白术12g。

四诊:2007年1月15日LMP12月5日,月经正常,经行前后均无明显不适,今月经逾期未至,舌薄,脉滑略数。经尿妊娠试验检查示阳性,证实已怀孕。至9月8日顺产一女婴。

2.2 高泌乳素血症 高泌乳素血症常表现为月经稀发、闭经、溢乳和不孕。中医文献中记载甚少,仅在“闭经”、“乳汁自溢”中有少量描述。

王老认为乳头属肝,乳房属胃,肾经入乳内,若情志不遂,肝失疏泄,或肾水不足,肝失所养,肝火上炎,气血随肝气上逆,致乳汁溢出,同时气血不得下注冲脉血海,则经闭不行。清·王旭高曰:“乳房属胃,乳汁血之所化,无孩子而乳房膨胀,亦下乳汁,非血之有余,乃不循其道为月水,反随肝气上入乳房,变为乳汁……然则顺其气,清其火,熄其风,而使之下行。”王老在临床上常用定经汤加减治疗。组方如下:当归、白芍、白术、茯苓、柴胡、丹皮、熟地、菟丝子、山萸肉。若肝郁甚加夏枯草、绿萼梅;若气滞痛经者加香附、茺蔚子;若肝火上冲,心烦易怒,口苦,苔黄腻加山栀、黄连、黄柏;若脾虚湿阻,肥胖痰多加制胆星、姜半夏、白芥子。

案2,女,32岁,已婚。2007年6月6日初诊。经来稀少,甚至数月一行,经前乳胀痛。今闭经3个月,头晕烦躁,乳胀痛不适,腰膝酸楚,便坚,舌略红,苔薄黄,脉细弦。妇检示子宫附件无异常,乳房发育尚可,双乳均可挤出少许乳白色乳汁。BBT单相,曾查血清PRL增高,头颅CT检查未见异常。西医诊断高泌乳素血症。中医诊断月经失调,乳汁自溢。乃肾虚肝经郁热,治拟滋肾疏肝,清解郁热,调养冲任。予定经汤加减:当归15g,白芍12g,茯苓15g,柴胡12g,丹皮15g,生熟地各12g,菟丝子15g,山萸肉12g,生麦芽30g,川牛膝12g,泽兰叶12g。

二诊:2007年6月20日。药后头痛好转,溢乳减少,大便渐畅,苔薄,脉细弦。效不更方,再投原方。

三诊:2007年7月5日。LMP 6月30日,今已净,经量较前多,色红,经前乳胀轻微,乳房已无乳汁分泌,舌淡红苔薄,脉细。上方去川牛膝、泽兰叶,加山药10g,陈皮12g,白术12g。

四诊:2007年7月20日。BBT已上升2天,小腹稍胀,略腰酸,纳便可,舌淡红,苔薄,脉细弦。予当归15g,白芍12g,白术12g,茯苓15g,柴胡12g,丹皮15g,生熟地12g,菟丝子15g,山萸肉12g,巴戟天15g,制香附12g,川断15g,杜仲15g。

以上法续后治疗,月经后滋养肝肾之阴为治,待BBT上升后即以温肾阳疏肝,调养冲任为主,随访数月,月经如期而至。复查PRL 2次,均为正常。



【参考文献】
1 夏翔,王庆其.上海市名中医学术经验集.北京:人民卫生出版社,2006,370.