小儿紫癜

紫癜是小儿出血性疾病中常见的一种病证,《医学入门·肌衄》中曰:“血从汗孔出者,谓之肌衄。”临床上以血液溢于皮肤、粘膜之下,出现青紫、瘀点、瘀斑,压之不褪色为特征,常伴见鼻衄、齿衄,甚则呕血、便血、尿血。《小儿卫生总微论方·血溢论》中曰:“小儿诸血溢者,由热乘于血气也。血得热则流溢,随气而上。自鼻出者,为鼽。从口出者,多则为吐血;少则为唾血。若流溢渗入大肠而下者,则为便血。渗于小肠而下者,为溺血。又有血从耳目牙缝龈舌诸窍等出者,是血随经络虚处著溢,自皮孔中出也。”

小儿紫癜的发病情况如下:

①发病年龄:多发于3岁以上小儿,尤以学龄期儿童发病率最高,1岁以下者少见。

②发病特点:疾病初起多为实证,久则多致虚;由于血不归经,血溢脉外,常导致瘀血内阻,故而往往虚实夹杂。

③预后:本病经积极治疗,一般可控制症状或痊愈;反复发作且出血严重者,往往迁延难愈,甚则危及生命。

现代医学的“过敏性紫癜”和“血小板减少性紫癜”属于本病范围

病因

该病病因分为外感(实证)和内伤(虚证)两方面。

外感:感受风热,热毒内盛。

内伤:禀赋不足,后天失养;或疾病影响,脏腑功能失调。

病机

实证多因外感时邪,湿热夹毒蕴阻于肌表血分,迫血妄行,外溢于皮肤孔窍;虚证多为气血虚弱,络脉失固,脏腑功能不全,血不归经所致。《诸病源候·患斑毒病候》曰:“斑毒之病,是热气入胃,而胃主肌肉,其热夹毒蕴积于胃,毒气熏发于肌肉,状如蚊蚤所咬,赤斑起,周匝遍体。”

①风热伤络:风热侵袭,与气血相搏,灼伤脉络,血溢于脉外,留于肌肤则出现紫癜。若风热夹湿,痹阻关节,可见关节肿痛;邪气郁于肠胃之间,气血凝滞,脉络受伤,可见腹痛、呕血、便血;邪气伤及肾与膀胱之络,可见尿血。

②血热妄行:感受外邪,化热化火;热窜营血,灼伤脉络,迫血妄行,血溢肌肤,发为紫癜。热毒炽盛,血随火升,上出清窍,可致鼻衄、齿衄;热伤胃络,可见吐血;热移下焦,灼伤肠络而致便血;热蓄膀胱可致尿血。

③气不摄血:若禀赋不足,或后天失养;或疾病迁延日久,长期反复出血,均可损伤心脾,致心脾两虚、气血亏损。心脾气虚则气不摄血,血不循经,溢于脉外,渗于肌肤,发为紫癜。若气虚及阳,阳虚失潜,阴血失于内守,血液大量流渗于脉外,可出现血脱危证(类似失血性休克)。

④阴虚火旺:血热妄行,病情反复,热盛伤阴;素体阴虚,久病失调,均可致肝肾阴亏,阴虚火旺,虚火内生。虚火乘扰则血随火动,以致离经妄行,溢于肌肤发为紫癜。

⑤气滞血瘀:在紫癜病变过程中,由于血不循常道,溢于脉外,乃离经之血,其本身即可造成瘀血留滞。而瘀血阻滞又会进一步导致血不归经,而加重出血。

临床表现

包括紫癜出血和其他兼证两方面:

紫癜出血表现:

①紫癜大小形态:紫癜斑块大小不等,大的成片,小的似疹;一般不高出皮肤粘膜,若出血较多,发生血肿瘀块,则可见皮肤隆起,摸之碍手。

②紫癜色泽:初发时红而紫,色泽鲜艳,压之不褪色→(数日后)青紫色,色泽晦暗→棕褐色→消退。

③紫癜分布:双下肢外侧较多而对称出现;也可分布散在不均,遍及全身。《医宗金鉴·外科心法要决》曰:“此证多因婴儿感受疫疠之气,郁于皮肤,凝结而成。大小青紫斑点,色状若葡萄,发于遍身,唯以腿胫居多。”

④其他部位出血:可伴见鼻衄、齿衄,严重者可见呕血、便血、尿血。

兼证表现:

发病初期部分患儿可见发热、肢痛、腹痛、呕吐等症状;病程中亦有伴有尿血者;病程日久或出血较多者可见面色苍白、头晕乏力、纳少神疲;若出血暴急,可突然出现冷汗、肢厥、呼吸微弱、脉数而微之危证。本病病程常因反复发作而持续达数月、数年。

辨证要点

①辨虚实

根据起病、病程、紫癜颜色等症状辨虚实:起病急,病程短,紫癜颜色较鲜明者,多属实;起病缓慢,病情反复,病程缠绵,紫癜颜色较淡者,多属虚。

②辨轻重

根据出血的程度、部位、伴随症状辨轻重:一般仅有瘀斑、瘀点者病情较轻;除皮肤见瘀斑、瘀点外,伴有尿血、便血、颅内出血或出血量较大,气随血脱者,病情较重。

治疗原则

本病属血证范畴,出血为其主症,治当止血,但应分辨其虚实寒热,不能单纯止血。

早期多属实属热,治宜清热凉血为主。兼有风热外感,当疏风清热解表;里热炽盛,应清热泻火解毒。病程迁延,反复不愈者多属虚证。气不摄血当益气摄血;阴血耗损,阴虚火旺者应滋阴降火;亦有虚实夹杂者,又当虚实兼顾,清热化瘀,扶正固摄。

治疗

①风热伤络

症状:起病较急,紫癜反复发作,以小腿及臀部为多,颜色较鲜明,伴有瘙痒,或发热,偶有腹痛,关节肿痛,尿血等症,舌红,苔薄黄,脉浮数。

治法:疏风散邪,清热解毒。

方药:连翘败毒散加减(《伤寒全生集》)

组成:防风、连翘、柴胡、川芎、桔梗、薄荷、羌活、山栀、玄参、升麻、当归、黄芩、芍药、牛蒡子、红花。

功效:疏散风热,清热解毒。

加减:腹痛者,加甘草缓急和中;关节肿痛者,加三七、牛膝活血祛瘀;尿血者,加小蓟、白茅根凉血止血;便血者,加地榆炭、槐花炭。

②血热妄行

症状:起病较急,皮肤出现瘀点或瘀斑,色较鲜红,或见发热,面赤口渴,或伴鼻衄、齿衄、便血、尿血,舌红,苔黄,脉数有力。

治法:清热解毒,凉血止血。

方药:犀角地黄汤加减(《千金要方》)

组成:犀角、生地、芍药、丹皮。

功效:清热解毒,凉血止血。

加减:发热者,加银花、连翘;烦渴明显,加生石膏、知母;鼻衄、齿衄,加炒山栀、茜草炭、白茅根;呕血,加三七粉5g分冲;尿血,加大、小蓟,血余炭,旱莲草;便血,加地榆炭、槐花炭;腹痛者,重用白芍,加甘草;关节肿痛者,加秦艽、防己、牛膝,或用四妙散(苍术、黄柏、苡仁、牛膝)。

③气不摄血

症状:发病缓慢,病程较长,紫癜反复发作,瘀斑、瘀点颜色淡紫,面色少华,神疲气短,食欲不振,头晕心悸,舌淡,苔薄,脉细无力。

治法:健脾养心,益气摄血。

方药:归脾汤加减(《校注妇人良方》)

组成:白术、黄芪、龙眼肉、茯苓、酸枣仁、人参、当归、木香、远志、炙甘草、生姜、大枣。

功效:健脾益气,养血宁心。

加减:出血不止者,加云南白药、茜根炭、炮姜炭、仙鹤草、蒲黄炭活血止血;神倦肢软,四肢欠温,畏寒恶风,腰膝痠软,面色(白光)白无华者,加鹿茸、肉苁蓉、巴戟天温肾补阳。瘀斑、瘀点较多,舌紫黯者,加丹参、三七、红花活血祛瘀。

④阴虚火旺

症状:紫癜时发时止,伴鼻衄、齿衄迁延不愈。或有低热,盗汗,心烦少寐,大便干燥,小便黄赤,舌光红,苔少,脉细数。

治法:滋阴降火,凉血止血。

方药:大补阴丸加减(《丹溪心法》)

组成:熟地、黄柏、知母、龟板。

功效:滋阴降火。

加减:鼻衄、齿衄者,加丹皮、茅根、旱莲草凉血止血;低热者,加银柴胡、地骨皮清虚热。

⑤气滞血瘀

症状:病程缠绵,出血反复不止,皮肤紫癜色暗,面色晦暗,腹痛剧烈,舌黯红或紫或边有紫斑,苔薄白,脉细涩。

治法:理气化瘀,活血止血。

方药:桃仁汤加减(《千金要方》)

组成:桃仁、虻虫、当归、大黄、桂心、甘草、芒硝、水蛭。

功效:理气活血。

加减:腹痛者,加白芍、甘草、延胡索理气缓急止痛;气虚者,加党参、黄芪补脾益气;尿血者,加白茅根凉血止血;瘀斑久不消者,加三七粉、云南白药活血祛瘀。

预防与调摄

1.积极参加锻炼,增强体质,提高抗病能力。

2.积极寻找引起本病的各种原因,防治各种感染性疾病。不吃易引起紫癜的食物和药物。

3.急性期或出血量多时,卧床休息,限制患儿活动,消除紧张情绪。避免外伤跌扑碰撞,以免引起出血。B04