小青龙汤治疗老年性痰饮咳喘

小青龙汤治疗老年性痰饮咳喘(转载)


老年性咳喘证,临证以寒证、阳虚者多见,多为老年慢性支气管炎引起。一是病程较长,一般多在10年以上,病久及肾,常导致肾阳不振,水泛为痰为饮;二是患者年龄偏大,肾气匮乏,阳气不能温煦,痰饮肆虐,因而多为阳虚痰饮之证。症见喘咳气急,胸部胀闷,痰多稀薄起沫,唇口发绀,舌胖淡苔白滑,脉浮紧或脉滑尺弱。仲景小青龙汤为首选方。

经曰:“伤寒表不解,心下有水气,干呕,发热而咳,或渴,或利,或噎,或小便不利、少腹满,或喘者,小青龙汤主之”(《伤寒论》40条)。“伤寒,心下有水气,咳而微喘,发热不渴,服汤已渴者,此寒去欲解也,小青龙汤主之”(《伤寒论》41条)。小青龙汤证的基本病机是“伤寒表不解,心下有水气”,即风寒客表,水饮内停,通常称为“表寒里饮”。这两者既可独自为患,又可同时为患,互为因果,但疾病重点是内有水饮,而有无表证小青龙汤均可应用。

应用小青龙汤除了要谨守病机之外,在药物及剂量上也是很有讲究的。病情初起,表实证明显,用生麻黄,次之用麻黄绒;表证解而咳喘为主,用炙麻黄。传统用药经验炙麻黄长于平喘,生麻黄长于发汗,已被现代药理所证实。麻黄所含挥发油为发汗、解热的主要成分,蜜炙后,挥发油减少52%,而平喘止咳成分L-a-萜品烯醇、四甲基吡嗪、石竹烯、柠檬烯、芳樟醇等含量相对增加。后期喘而汗出量多者,可选用麻黄根,剂量可加至30g。病程短,初期桂枝、白芍宜等量,重在调和营卫,病久渐虚白芍倍桂枝,仿小建中汤之意,意在收敛补虚。

干姜、细辛、五味子是仲景常用于治疗寒饮咳喘的经典配伍,如苓甘五味姜辛汤、厚朴麻黄汤、真武汤证的方后加减等。成无己在《注解伤寒论》中云:“逆咳而喘,则肺气逆……五味子之酸,以收逆气而安肺。”“水寒相搏,肺寒气逆;故干呕发热而咳……细辛、干姜、半夏之辛,以行水气而润肾。”后世对这一经验较重视,如《仁斋直指方》认为,真武汤加干姜、细辛、五味子,专主“少阴水饮与里寒合而作嗽……凡年高气弱久嗽通用”。《鸡峰普济方》之五味细辛汤(干姜、细辛、五味子、茯苓、甘草)“治肺经感寒,咳嗽不已”。干姜、细辛、五味子的配伍,体现了散收并蓄,一般可等量应用,调节升降开合。若患者表实明显,五味子宜减量,生姜易干姜并加大用量,增加辛温发散之力;咳喘突出,辛温发散的姜、辛适当减量应用,增加五味子的用量,意在收敛补虚。特别要注意细辛的用法用量,细辛有毒,李时珍在《本草纲目》中引宋代医家陈承(著有《本草别说》,已佚)言“承曰:细辛……若单用末,不可过一钱,多则气闷塞不通者死。”现代药理证实,细辛所含的挥发油,主要成分是甲基丁香油酚等,其挥发油大剂量应用于动物,初呈兴奋现象,随即陷入麻痹状态,终至呼吸麻痹而死亡。因此细辛用散剂与煎剂结果不一样,煎剂可使挥发油大量散失,因此剂量可稍大,散剂用量应小。散剂用量应在1～3g,汤剂常规用量可在5～8g。

一般病例可在5剂之间显效,但在临证中常常发现单纯使用小青龙汤治疗老年性痰饮咳喘之证还有相当部分患者疗效并不令人满意,究其原因发现患者虽然有咳吐清稀痰涎,证情属阳虚、寒证。但是由于病程长,全身机能较差,多伴有肺气肿甚或肺心病,排痰不利,痰饮久郁胸中,郁久则化热,虽然痰涎稀薄,但有很大部分病人痰涎黏滞,或难于咯出,正如李用粹《证治汇补》中谓:“哮即痰喘之久而常发者,因内有壅塞之气,外有非时之感,膈有胶固之痰,三者相合,闭拒气道,抟击有声发为哮病。”因此,笔者在运用小青龙汤的同时常合用葶苈大枣泻肺汤,效果良好。

“青龙”、“葶苈”合方,取小青龙汤温阳化饮,宣肺平喘之功,加用葶苈大枣泻肺汤蠲除痰饮,泻肺消胀。葶苈子,辛、苦,大寒,主治肺壅喘急,痰饮咳嗽,水肿胀满,《开国本草》谓其能“疗肺壅上气咳嗽,定喘促,除胸中痰饮。”《本草正义》谓:“葶苈子苦降辛散,而性寒凉,故能破滞开结,定逆止喘,利水消肿。”因此,临证上凡遇老年性痰饮咳喘症见痰涎黏滞,或难于咯出者,“青龙”、“葶苈”合方治疗是较理想的选择,葶苈子可用至15～20g,每有佳效。