转:朱进忠老中医若干论文(五)

廿一、夹杂证怎么诊断。从临床中的大量事实来看,虽然有一些所谓的单纯的虚证、实证、寒证、热证、表证、里证、阴证、阳证,但为数极少,其中杂病更是如此。因此,如何检查、诊断、治疗夹杂证,就成了诊断、治疗疾病中的重要问题。从虚证中找出夹有的实和从实证中找出夹有的虚,以及从寒证中找出夹有的热,从热证中找出夹有的寒,从表证中找出夹有的里,从里证中找出夹有的表,从阴证中找出夹有的阳,从阳证中找出夹有的阴,并从中找出它们的比例,然后按照这些不同的比例去进行处方用药,是提高疗效的重要方法。例如:脾胃病中的半夏泻心汤证和黄连汤证,都是寒热夹杂证,但由于它们有寒热多少的不同,所以有寒多热少的半夏泻心汤和热多寒少的黄连汤,温脾汤证和九痛丸证都是脾胃病中的虚实夹杂证,但由于证有虚多实少和实多虚少,所以有补多于泻的温脾汤和泻多于补的九痛丸。桂枝人参汤证和桂枝加附子汤证都是外感病中的表里夹杂证,但由于证有里多表少和表多里少,所以有里多于表散的桂枝人参汤和表散多于里的桂枝加附子汤。八味地黄丸证和十味地黄汤证,都是肾虚病中的阴阳夹杂证,但由于证有阴虚多于阳虚和阳虚多于阴虚,所以有补阳多于补阴的八味地黄丸和补阴多于补阳的十味地黄汤。在检查、诊断虚实、寒热、表里,阴阳夹杂证时,除注意有无夹杂和它们之间的比例关系外,还应注意其所在的经络、脏腑,以及它们的比例,例如:寒热夹杂证,若是在脾胃,就可用黄连汤、半夏泻心汤,若是在肝胆则应予黄芩汤加干姜、芍药。那么怎么检查、诊断虚证中的实,实证中的虚,寒证中的热,热证中的寒,表证中的里,里证中的表,阴证中的阳,阳证中的阴呢?根据李翰卿先生的经验和我个人的体会,大致可以归纳为如下几点:1.应用各种检查手段进行全面检查由于脏腑、气血、阴阳等的功能很多,变化相当复杂,所以要想得出正确的诊断,必须进行全面的检查,正如喻嘉言所说:“凡治病,不合色脉,参互考验,得此失彼,得偏遗全,只名粗工,临证模糊,未具手眼,医之罪也。”2.在检查时要特别注意发现一些微小的异常现象例如,一个从很多方面看是大实大热的证候,要特别注意其热象的特点、舌苔、舌质、脉象,假若发现有恶寒身痛,那么这就有可能是夹有一点表寒,假若发现舌质淡暗,舌苔白而润,那就是夹有里寒,假若发现有脉微欲绝,那么就是虚阳浮越,阴盛格阳等。3.在检查复杂疾病的表现时,尤应特别注意客观指标的检查,主诉症状虽然在辨证上具有重要的价值,但它和脉象、舌象、腹诊等客观指标比较起来,确有所次要。例如:一久泻久利的患者,当你按其胃脘有压痛时,就考虑其为实滞;一个淋证患者,当你发现其脉象为细涩,舌质淡暗时,就应考虑其兼寒证;一个四肢厥逆,神昏的患者,当你发现其脉沉微欲绝,腹满压痛时,就应考虑其为实证等。4.在分析疾病时要特别注意治疗过程中的用药反应例如,从表面看完全是一个实热证的疾病,应用寒凉药反不减,一个表面上看完全是虚寒的疾病,应用温补药反加重等。这些反应有的可能是本质的反应,有的可能是夹杂证中的表现,所以必须认真地检查。当通过以上检查方法,发现了不同的夹杂证时,为了更正确地确定治疗措施,还应确定出各种夹杂证的比例。根据经验,归纳起来,大致有以下几点方法:1.归纳方法在辨证时首先把相同性质的证候进行归纳,一般来讲占据多数的就是主要的,少数的就是次要的。例如:—薯蓣丸所治的感冒,从症状、面色、脉象来看都是以虚证为主,而表证则居于次要地位,所以《金匮》云:“虚劳诸不足,风气百疾,薯蓣丸主之。”而人参败毒散证,则从全身症状、脉象看,都以表证为突出,虚证表现则居于极次要地位,所以主用解表,佐以补益的方法治疗。2.重视客观体征例如,当自觉症状、舌苔舌质、脉象、腹诊等的结果看起来没有明显的特殊时,一般以脉象、舌苔舌质、腹诊的结果为主,譬如寒热夹杂的泄泻,若脉见弦涩不调时,则为寒多热少证,脉见滑时,则为热多寒少证。3.取多数法当症状、舌苔舌质、面色、腹诊、脉象等诸方面相一致的占多数时,即所占的比例较大,例如,胃脘冷痛,遇劳遇冷则发病,面色萎黄,舌苔白质淡,脉沉细等虚寒证为主时,兼见口苦口于,胃脘有压痛,则实热为次,治疗时就应采用补为主,攻为辅的治疗方法。
廿二、表里的辨别和应用。表里不但是伤寒、温病病位内外、浅深的标志,而且是内伤诸病病位内外、浅深,以及病势转变的标志,所以仲景在《伤寒》、《金匮要略》中,不但以大量篇幅阐述了表里证的表现,而且以大量篇幅阐述了表里的具体使用方法,后世医家以辨证总纲的形式确定其为内伤、外感渚证的总纲之一。那么我们怎么确定病位的表里和应用这一概念去进行治疗呢?我认为:一、表里的辨证方法主要有三条:1.是抓症状法不管是外感,还是内伤,只要是病位在皮毛,在太阳经,在肺经,并具有这些病位症状的,都称为表证。例如《伤寒论》所称之“太阳之为病……头项强痛而恶寒”证,陈平伯《外感温病篇》所称之“风温证,身热畏风,头痛咳嗽”证。至若病位深在,在气血,在脏腑,在骨髓者,总称为里证。如张介宾《景岳全书》之“里证者,病之在内在脏也。凡病自内生,则或因七情,或因劳倦,或因饮食所伤,或为酒色所困,皆为里证,”若始为表证,而后出现在内,在脏腑症状者,则为由表人里证,《伤寒沦》说:“本太阳,初得病时,发其汗,汗先出不彻,因转属阳明也。伤寒发热无汗,呕不能食,而反汗出澉然者,是转属阳明也。”若始为里证,而后出现在表,在经症状者,则为由里出表,《温疫论》云:“里证下后,脉浮而微数,身微热,神思或不爽,此邪热浮于肌表。”一般来讲,若由表人里者,为由轻转重,若由里出于表者,为由重转轻。2.是抓脉象法不管是外感,还是内伤,只要是脉见浮的,均称为表证,脉沉的均称为里证。正如《伤寒论》所说:“太阳之为病,脉浮。”《外感温病篇》:“风温证……脉浮数……邪在表也。”《濒湖脉学》:“脉沉主里。”《医学心悟》:“一病之表里……脉息浮,此表也……脉息沉,此里也。”3.是抓舌象一般来讲,表证不会引起舌质的变化,舌质颜色发生变化时则为五脏发病,而舌苔的厚薄则往往是在表,在里,或由表人里,或由里出表的标志。正如邓铁涛先生所编之《中医诊断学》中所指出的那样:“其实无论外感、内伤,察其苔之厚薄,足以了解邪气之深浅轻重。如苔薄多为疾病初起,邪气尚浅,病位在表;苔厚则属病邪人里,病位较深,邪气较重;舌绛为热入营血,病位更深,病情更重。”二、表里证的治法表里证的治法主要的就一句话:即在表者当解表,在里者当治里。即是说,不管是外感,还是内伤,只要是病在表者,即应采用解表法,只要是病在里者即采用治里法,正如《素问·阴阳应象大论》所说:“其在皮者,汗而发之。”,也就是说不管是外感病中的伤寒、温病,还是内科、外科、妇科、儿科、眼科、耳鼻喉科、皮肤科,只要是病邪在表的,都可应用中药中的麻黄、桂枝、紫苏、生姜,荆芥、防风、羌活、白芷、藁本、苍耳子、葱白,薄荷、牛蒡子、蝉蜕、桑叶、菊花、葛根、升麻、浮萍、细辛,方剂中的麻黄汤、葛根汤、桂枝汤、大青龙汤、九味羌活汤、香薷饮、桑菊饮、银翘散、败毒散、柴葛解肌汤等进行治疗,但在具体应用上又需注意以下问题1.是病邪的性质即风者当予疏风解表,如采用防风、桂枝、桑叶、薄荷、菊花、蝉蜕等;寒者当予散寒解表,如采用麻黄、桂枝、细辛、独活、羌活、防风、白芷、藁本等;暑者当予祛暑解表,如采用香薷、藿香、佩兰、紫苏、薄荷等;湿者当予除湿解表,如采用羌活、独活、防风、白芷、苍术等;燥者当予辛润解表,如紫苏、薄荷等。2.是病邪所在的部位即病邪所在的经络、上下、皮肌等。如在太阳经者治宜羌活、藁本,在阳明经者治宜升麻、白芷、葛根,在少阳经者治宜川芎、柴胡、薄荷,在皮者治宜浮萍,在肌者治宜葛根、升麻,在上者治宜羌活、白芷、藁本、蔓荆子、川芎,在下者治宜独活等。3.是兼夹与并合即合并存在的不同邪气,以及数经同时发病的情况,此种情况《伤寒论》称为合病或并病。4.是病邪与正气的关系这里所指的正气既指阴,又指阳,既指气,又指血,既指五脏,又指六腑,在衡量正、邪的关系时,既要区别正气的性质,又要区别正、邪之间的不同关系。5.是指的表证与各种因素的比例关系例如:表寒与表湿的关系,阳虚与表邪的比例关系等。
廿三、脉弦数,有寒饮,冬夏难治。自《金匮·痰饮咳嗽病脉证并治篇》“脉弦数,有寒饮,冬夏难治”句出现之后,一些医家解释为寒饮夹热,一些医家解释为冬夏时令的冷热,而用其理论去指导临床常常难于收功。及读《内经》运气学说和田云槎先生《伏阴论》一书,始有所悟。田云槎云:“天地之道,一阴一阳,阳升则阴降,阳沉则阴浮……盖阳气升于春,浮于夏,降于秋,沉于冬。”说明邪气不但受着春夏秋冬升降浮沉的影口向,就是正气亦受着春夏秋冬升降浮沉的影响。本证所谓冬夏难治者,乃因冬季寒气外加,阳气沉潜,肺居上焦而主皮毛,故寒饮蕴肺者,冬季喘咳加剧;夏季暑热外加,阳气浮越,肺热阴伤,故肺阴不足,或气阴俱虚者,夏季加甚,所以冬季喘甚者,治宜温肺化饮;夏季喘甚者,治宜补气养阴。若三焦调适,阴阳升降有序,则痰湿不生,正如《圣济总录》所说:“三焦调适,气脉平均,则能宣通水液,行人于经,化而为血,灌溉周身,若三焦气塞,脉道壅闭,则水饮停滞,不得宣行,聚成痰饮。”冬夏俱甚之咳喘,既有气阴俱虚,又有阳虚痰饮,既有心火之盛,又有三焦之郁,因此治疗起来较之单纯的寒饮或气阴两虚者难治。临床之时有鉴于此,必须补其心肺,化其痰饮,佐以疏肝才能解。例如:赵XX,女,50岁。咳喘30多年,冬夏剧,春秋瘥,发作时昼夜不能平卧,近一个月来尤为严重,先以中、西药治疗无效。审视其证,除喘咳不能乎卧外,并见胸胁苦满或窜痛,心烦易怒,心悸失眠,腰背酸痛,纳呆食减,日渐消瘦,畏寒怕热,舌苔黄白而质稍红,口苦而干,脉弦大滑数。证脉相参,诊为气阴俱虚,痰饮蕴郁,三焦失序,木火刑金。乃拟黄芪15克,党参9克以补脾肺之气,半夏9克,茯苓9克,甘草6克以化寒饮,紫菀9克以化痰通络定喘,知母9克,地骨皮9克以清热,麦冬9克,生地9克以养肺胃之阴,肉桂4克,麦冬9克相配以交心肾,柴胡9克,半夏9克,白芍9克,甘草6克相配以解肝郁,理三焦。服药2剂,喘咳略平,他证俱减,再进10剂,咳喘停止。其后,为了彻底治愈意,以上方为丸,服药2年而愈。
廿四、桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤《伤寒论》云:“伤寒脉浮,医以火迫劫之,亡阳,必惊狂,卧起不安者,桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之。”《金匮要略》云:“火邪者,桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之。”历代注释者,多以火邪来论,致使本方少见使用。余细思其组方之意,既有化痰之蜀漆,又有助心阳之桂枝去芍药汤,试用于心阳不足,痰浊阻滞的惊狂或睡中易惊者恒效。例如:患者徐XX,男,5岁。10日前在玩耍的过程中,突然受惊,其后即时见胆小,惊哭不安,不敢出门,不敢离开父母,有时在睡梦中突然大哭,每昼夜约发3-5次左右,舌苔白,脉弦涩不调。综合脉证,诊为心阳不足,痰浊内阻。为拟桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤。处方:桂枝3克,生姜2片,甘草3克,大枣5枚,常山3克,牡蛎6克,龙骨6克。药进l剂,诸证来作,继服1剂而愈。

廿五、木防己汤曾治患者高XX,男,57岁。咳喘20多年,冬季加重,夏季减,但今年七八个月来,从冬至夏一直咳喘气短不止。某院诊为慢性支气管炎合并感染,肺气肿,肺源性心脏病。曾先后住院两次,中西药遍用均未见效。审其证,除气短而喘外,并见浮肿尿少,发绀,胁下、胃脘满胀,舌质紫黯、舌苔黄白,面色黧黑、脉沉紧。综合脉证,诊为心下停饮,上逆迫肺之证,为拟苦辛并用,行水散结,木防己汤。处方:防己12克,桂枝6克,生石膏12克,党参12克。药进6剂,喘咳、短气等证大减,患者云:服药200剂没有一剂象此方之见效。某医间云:此方定喘止咳之药未见,而却效果如神者,何也?答曰:“仲景云:隔间支饮,其人喘满,心下痞坚,面色黧黑,其脉沉紧,得之数十日,医吐下之不愈,木防己汤主之。虚者即愈,实者三日复发,复与不愈者,宜木防己去石膏加茯苓芒硝汤主之。此证虽喘而短气,但患者主诉却以心下痞坚为主,心下痞坚阻遏阳气之升降,肺气不降则喘,故治宜从中焦脾胃,而不宜从肺论治,中焦痰饮一除,则清气得升,浊气得降,而后自愈,此所以以木防己汤就在于一辛一苦,助其中焦之升降,化中焦之痰饮。”药进10剂,浮肿消失,喘咳得止。又思,既然木防己汤可散结聚之水,助清气之升,浊气之降,可否试用于下肢水气结聚之证呢?余久久试之,亦颇有效。曾治患者张XX,女,25岁。两腿浮肿疼痛,某院诊为静脉炎,先用西药治疗20多天。后又用中西药配合治疗20多天,均无明显效果。审其证,除两下肢高度浮肿,左下肢为甚外,并见口苦而干,舌苔黄白,大便秘结,小便微黄,脉沉紧。乃予木防己汤去石膏加茯苓芒硝汤加减。处方:防己12克,桂枝10克,党参15克,芒硝6g(冲),茯苓12克。药服2剂,大便得通,浮肿大减;继进4剂,浮肿、疼痛消失八九;又进4剂,诸证消失而愈。
廿六、白虎汤是汉·张仲景创立的一个方剂,原用于治疗阳明气分之伤寒,后人承其意用于治疗温病。例如,吴鞠通说:“太阴温病,脉浮洪,舌黄,渴甚,大汗面赤,恶热者,辛凉重剂,白虎汤主之。”“太阴温病,脉浮大而芤,汗大出,微喘,甚至鼻孔扇者,白虎加人参汤主之。”“形似伤寒,但右脉洪大而数,左脉反小于右,口渴甚面赤,汗大出者,名曰暑温,在于手太阴,白虎汤主之。”“手太阴暑温,或已发汗,或未发汗,而汗出不止,烦渴而喘,脉洪大有力者,白虎汤主之。”而很少见到用于妇科盆腔炎证。余宗其具有清热除烦之意,试用于急性盆腔炎证,甚效。例如:患者耿XX,女,成。高热,白带增多一个多月。某院诊为急性盆腔炎,先用多种抗生素不效,继又配合中药清热解毒之剂仍不效。审其脉证,高热(体温40.2℃),汗出,神昏谵语,手足躁扰,时而循衣摸床,舌苔黄燥,脉洪大滑数。综合脉证,诊为热人阳明气分,急以辛凉重剂,白虎汤加减。处方:生石膏120克,知母15克,甘草10克,粳米30克。服药1剂,热退(38.6℃)神清,但仍见烦渴喜饮,微汗;继进1剂,发热消失八九(体温37.6℃)。因其脉仍洪大,口渴,改予人参白虎汤4剂而愈。
廿七、水气病的标本先后《金匮要略》云:“病若苦水,面目身体四肢皆肿,小便不利,脉之不言水,反言胸中痛,气上冲咽,状如炙肉·,当微咳喘,审如师言,其脉何类?师曰:寸口脉沉而紧,沉为水,紧为寒,沉紧相搏,结在关元,始时尚微,年盛不觉,阳衰之后,营卫相干,阳损阴盛,结寒微动,肾气上冲,喉咽塞噎,胁下急痛。医以为留饮而大下之,气击不去,其病不除。复重吐之,胃家虚烦,咽燥欲饮水,小便不利,水谷不化,面目手足浮肿。又与葶苈丸下水,当时如小差,食饮过度,肿复如前,胸胁苦痛,象若奔豚,其水扬溢,则浮咳喘逆。当先攻击冲气,令止,乃治咳,咳止,其喘白差。先治新病,病当在后。”余读此文数十次不解其意,及至有的讲义将其放于附录之后,更少问津。曾治一例,患者郑XX,男,55岁。慢性支气管炎,咳喘时作20多年,近二年多来咳喘日渐加重,全身浮肿,发绀,腹胀腹痛,气短。医诊为肺源性心脏病,前后住院三次,均因不见好转而出院,改用中西药治疗,亦常因服后心悸心烦,气短加剧而数更医求治。不得已,转来太原,视其证:咳喘气短,全身浮肿,面、唇、手指,甚至整个皮肤均显紫暗之色,舌质紫暗,舌苔白黄而腻,脉沉紧而数,手足冰冷,询前医之所用方剂,多为小青龙、射干麻黄、苏子降气、葶苈大枣泻肺汤加减。综其脉证,诊为心肾阳虚,水饮上泛,急予真武汤加减2剂,药后效果罔然,再察前医之药及其效果,大都使病情加重,不得已,重读《金匮》痰饮咳嗽篇,反复琢磨上述原文,始而有悟。再问患者,云:腹满逆气上冲,冲至胸咽其病则剧,食后亦剧,下肢浮肿,而根本不谈咳喘气短之证,余虽采用诱导暗示之语,诱其谈咳喘气短之苦,患者亦不谈及。综合脉证乃断曰:水饮结于中焦之故耳,宜宗先治新病,病当在后之意,以木防己汤:木防己10克,生石膏15克,桂枝6克,党参12克,茯苓6克。服药4剂,浮肿、腹满、气短等证均大减,患者云:数年服药无一剂有效者,此方虽药廉而效宏,真良剂也。继服10剂,浮肿消失,精神倍增,紫绀亦明显改善,前后服药26剂,症状消失80%左右后,暂停服药。若水气心下坚大如盘者,但除其水而不理其气,亦难奏功。曾治患者,马XX,男,15岁。浮肿尿少三个多月,某院先诊为急性肾炎,与西药及中药清热解毒,利水消肿药治疗,不效,转入某院。一周后,浮肿尿少更加严重,腹大如鼓,恶心呕吐,恶寒发热,咳喘难卧,唇鼻青紫。经检查,诊为肾病综合征,肺炎、心力衰竭。改用红霉素、青霉素、地塞米松,治疗一周仍然不效。邀请中医诊治,云:脾虚湿盛,给予健脾和胃,利水止吐之剂治之。一剂后,不但不效,反见高热寒战,体温升至40.2℃。乃又停止中药,改用单纯西药治疗。两日后,诸证不减,又改邀笔者会诊。查其证见恶寒发热,浮肿至甚,两眼睁开时仅有一线可见,视物模糊,腹大如鼓,唇青鼻扇,喘而短气,神疲懒言,头热耳冷,足厥口苦,舌质淡,舌苔黄,脉沉而紧。综其脉证,乃心肾阳虚,水饮上泛,凌犯心肺之重证,今复感寒?内外合邪,表里同病,正虚邪实,桂枝去芍加麻辛附子汤证也。仲景云:“气分,心下坚,大如盘,边如旋杯,水饮所作,桂枝去芍药加麻辛附子汤主之。”故拟:麻黄9克,桂枝12克,炙甘草9克,附子12克,细辛6克,知母9克,防己15克,生姜4片,大枣7个。药进1剂,是夜咳喘、恶寒发热顿减,尿量增加,体温38.2℃,次日呕吐停止,食纳少进,精神倍增,尿蛋白亦由(++++)减至(++),继进7剂,浮肿全消,喘咳、发热停止,纳食大增。再询其证,咽喉干痛,痰多不利,舌苔薄黄,脉滑数,证脉合参,诊为痰热阻肺,改予清热化痰,四逆散加味:柴胡9克,枳壳9克,白芍9克,桔梗9克,杏仁9克,牛蒡子9克,黄芩9克,蝉蜕9克,苏叶6克,薄荷6克,瓜蒌15克,甘草6克,连续服用14剂,患者突然头晕头痛,”如坐舟船,查血压180/140mmHg,停服激素,改加环磷酰胺,—周后血压恢复正常,但此时尿蛋白又增至+++,并见红细胞10—30个,白细胞100,颗粒管型2—3个,又改为激素配合中药治疗,半月后,尿常规:蛋白+~++,红细胞5-10个,白细胞30,但因库欣综合征日渐严重,不得已停用一切西药。改用中药:黄芪30克,白术9克,防己9克,瞿麦9克,茅根30克,益母草30克,服药20剂未见进退。再审其证,舌苔薄白,质淡,脉弦滑。乃云:肾阳式微,湿热蕴结,拟附子2克,肉桂2克,黄柏12克,知母12克,服药10剂,尿检正常,又服30剂而愈。