转:朱进忠老中医若干论文(三)

八、病重者应施以微药
1964年冬,尝治一患者,男,78岁。食后胃脘灼热疼痛,嗳气数年。医诊食管裂孔疝。遍用中、西药物治疗,其效不著,邀李翰卿先生诊治。先生云:饮食积滞所致。治宜消食导滞。乃处山楂化滞丸,1次半丸,1日3次。服药3天,诸证均减。患者云:如此小小丸药,每次仅仅服用半丸,哪能取速效?不如每次改为3九,每日3次服之,余听后颇感有理,乃嘱其改为每次3丸,1日3次服之。连服3日后,不但胃脘灼痛未减,且感到日渐气短乏力。于是再次求教于李翰卿先生。云:你不知《伤寒论》116条之文乎?该文云:微数之脉,慎不可灸,因火为邪,则为烦逆,追虚逐实,血散脉中,火气虽微,内攻有力,焦骨伤筋,血难复也。诸家释文多云:微数之脉,即脉数而无力,多主阴虚火旺,治宜养阴清热,故谓慎不可灸。若误用艾灸,不仅不能疗疾,而反伤阴助热,则为炊逆。追虚逐实,是说火为邪,一面追正气之虚,而另一方圃义逐邪气之实。即阴本虚,反用灸法则更伤其阴;热本实,反用灸法则助阳增热,这种迫虚逐实的结果,则导致血液散乱于豚中,而受到严重损伤。可见灸火虽微,内攻却是有力,它可导致阴血难复,肌肤筋骨失却濡养,形成肌肤枯燥,焦骨伤筋等严重后果。通过举一反三之理,我们可以得出如下结论:任何疾病,只要是正气大衰而又邪实的严重疾病,都是攻补两难的疾病,稍予扶正则易使邪气更炽,稍予克伐则易使正气难支。故处方用药之时,只可扶正而不得助邪,只可祛邪不得伤正,只可补阴而不得伤阳,只可补阳而不得伤阴。因此不管是祛邪,还是扶正,不管是补阳,还是益阴,只可小剂予之。今之患者,所以用半丸有效,3丸不效者,因患者已年近八旬,可谓正衰邪实,故稍增祛邪则正气受伤,正如《伤寒论》所云之“火邪虽微,内攻有力”耳。余听后仍感疑信参半,不以为然。1965年冬,尝治一患者,女,41岁。风湿性心脏病,二尖办狭窄与闭锁不全,心力衰竭2年多,遍用中、西药物治疗不效。查其浮肿尿少,胸腹积水,咳喘短气,不得平卧,心烦,心悸,身热口渴,舌质红绛,苔净,脉细疾促而无力。急邀某医诊治。云:此心肾阴虚。宜加减复脉汤养阴清热。处方:生地15克,麦冬15克,五味子12克,白芍12克,人参15克,阿胶10克,天花粉15克,石斛15克,元参15克。药进1剂,诸证加剧。不得已,改邀李翰卿先生治之,云:治宜真武汤加减。处方:附子0.6克,人参0.4克,茯苓l克,白术0.6克,白芍0.6克,杏仁0.3克,服药2剂后,诸证大减,尿多肿减,呼吸微平。此时患者家属睹见所用之药剂量既小,药味又少。乃怒斥我云:如此危重之疾,竟予些许小药,岂能治病!不得已,乃以原方10倍量为方予之,服药2剂,诸证加剧,家属亦慌恐备至。急求李翰卿先生再治,云:原方原量可也,不必改动。余遵嘱,再处:附子0.6克,人参0.4克,茯苓1克,白术0.6克,白芍0.6克,杏仁0.3克。药后诸证果减,患者家属云:余只知重剂能挽危重证,实误也。尝治患者,苏X X,女,53岁。支气管哮喘合并喘息性支气管炎30余年。其始仅为遇见花粉、灰尘时喘咳发作。近2年来,诸证加剧,尤其是近七八个月以来,几乎昼夜时时俱喘,不得平卧,且饮食全废。医以中、西药物近万元,均不稍减。邀余诊治。查其除气短不足以息,整日端坐不得平卧外,并见指、趾、额、颏、耳壳均冷如冰,舌淡苔白,脉细而促。综合脉证,诊为心肾阴阳俱虚,阳虚为主,兼水饮不化。治以真武汤加减。处方:附子l克,茯苓l克,白术l克,白芍1.5克,人参l克,杏仁1克。服药2剂后,喘咳短气大减,并稍能平卧,微进饮食:某医睹见药味、药量既少又小,颇有微辞。云:前医所用诸方药物少者十五、六味,多者竟达30余味,所用药量轻者10克,重者竟达40克,然服后均无效果。此方药物仅仅6味,药量重者才1.5克,如此重疾,用此小药,岂能济事!乃将原方药量增大10倍子之。4剂之后,渚证又明显加剧。乃再邀余前往治之。余诊后,云:此病阴阳俱衰,阳虚为主,治疗之时只可微培阳气以助少火之生长,若以10倍之附子则成壮火而耗气损阴矣,故仍宜原方小量服之。服药l剂,果然诸证大减。1个月后,诸证消失而出院。耿X X,女,50岁。流行性乙型脑炎,高热昏迷7个昼夜。医予西药和中药清瘟败毒饮、安宫牛黄丸、银翘白虎汤加减等治之不效。邀余诊治。查其神昏,二便失禁,舌苔薄白,舌质淡黯,肢厥脉微。综合脉证,诊为亡阳证:急处四逆汤为;方:附子4克,干姜4克,炙甘草4克。服药1剂后,神清肢温,体温由38.9℃降到37.5℃。某医目睹此状,云:此病如此之严重,反用微剂微量治之,岂能挽生命于顷刻之间,为了对病人负责任,必须用大方大剂治之。且人参大补元气,亦当加之。乃处:附子40克,干姜40克,人参40克,炙甘草10克。药进1剂后,是夜又见神昏肢厥,身热,体温39.8℃。急邀余再次往诊。余云:此病正虚邪实,只可以微药以助少火,不可以大剂以实壮火,否则邪盛正衰难挽矣。先宜三甲复脉以补阴敛阳,后宜四逆微量以助少火。果愈。

九、适其至所
在临床过程中,经常遇见:①先用小方小剂无效,而改用大方大剂后取效者。②先用大方大剂无效,而改用小方小剂后取效者。③先用大方大剂有害,而改用小方小剂后取效者。④先用小方小剂无益而延误病期,而改用大方大剂后立起沉疴者。⑤有原方不予改动无效,而加人一二味药后始效者。⑥有原方不予改动有效,而加入一二味药后反无效者。⑦有原方不予改动无效,而减一二味药后却取效者。⑧有原方不予改动有效,而减一二味药后即无效者。何故?细究其原因有四:即①未适事为故。②未求其属。③未疏令气调。④未适至其所。然其最多见者为未适至其所也。察《素问·至真要大论》在阐述“寒者热之,热者寒之,微者逆之,甚者从之,坚者削之,客者除之,劳者温之,结者散之,留者攻之,燥者濡之,急者缓之,散者收之,损者温之,逸者行之,惊者平之,上之下之,摩之浴之,薄之劫之,开之发之。”“热因热用,寒因寒用,塞因塞用,通因通用”,“诸寒之而热者取之阴,热之而寒者取之阳”和“适事为故”,“疏令气调”、“求其属也”的同时,又专文指出这些方法的应用必须适其至所,即既不可太过,又不可不及。他说:“气有高下,病有远近,证有中外,治有轻重,适其至所为故也。大要曰:君一臣二,奇之制也;君二臣四,偶之至也;君二臣三,奇之制也,君二臣六,偶之制也。故曰:近而奇之,远而偶之,汗者不以奇,下者不以偶,补上治上制以缓,补下治下制以急。急则气味厚,缓则气味薄,适其至所,此之谓也。病所远,而中道气味之者,食而过之,无越其制度也。”并在本篇和《五常政大论篇》中谆谆告诫说无使过之,伤其正也。《五常政大论》说:“病有久新,方有大小,有毒无毒,固宜常制矣。大毒治病,十去其六;常毒治病,十去其七,小毒治病,十去其八;无毒治病,十去其九;谷肉果菜,食养尽之,无使过之,伤其正也。”
《至真要大论》说:“夫五味人胃,各归所喜,故酸先人肝,苦先人心,甘先人脾,辛先人肺,咸先人肾,久而增气,物化之常也,气增而久,天之由也。”尝治患者苗X X,男,55岁。胃脘胀痛,午后至夜间加重,稍遇冷或吃冷性食物则加剧。舌苔薄白,脉弦紧。余处以桂附理中汤加味治之。处方:附子6克,肉桂6克,党参6克,白术6克,苍术6克,干姜6克,木香6克,沉香6克,丁香6克。服药6剂,其效不著。改请白清佐老先生治疗。云:此脾肾阳虚,寒湿中阻。治宜桂附理中汤加减,处方:黄芪15克,附子30克,肉桂15克,党参12克,白术12克,苍术15克,厚朴12克,沉香10克,毕澄茄10克,木香10克,砂仁15克,小茴香12克。服药l剂,其证大减。余知其状,乃请教白老先生。云:你所用药力不及耳,必须大剂方可有效。余拜曰:治法对而药力不及亦难取效耳。谨记,谨记。患者刘X X,男,46岁。反复感冒5—6年。医有云气虚而予补益证反加重者,有云风寒予解表散寒而汗出难止者,有云风热予辛凉解表腹痛难止者,有云阴虚而予养阴痞满纳呆者。邀余诊治。查其证见全身酸困,头晕头胀,微咳、喷嚏,胸胁微满,舌苔白,脉沉缓。综合脉证,诊为肝郁脾虚,复感外邪,冶以疏肝解表,佐以益气健脾。处以参苏饮加减为方。苏叶0.3克,党参0.2克,陈皮0.2克,枳壳0.2克,杏仁0.2克,茯苓0.1克,香附0.1克。诸医见方,大加非议。有的药店见其量小,不愿售药,然因患者屡服诸药不效,坚持服药以试之,药店才勉强付与之。不意,竟一剂知,三剂已。患者问:为何5分钱之药得愈,而数百元之药竟不效反剧也?答曰:此病正虚邪微,补正则助邪,祛邪则伤正,故可以小量达 其病所耳,过者剧,伤其正而不达病所也。患者乔X X,女,50岁。右腿从臀至足麻木疼痛半年多。医诊坐骨神经痛。前医以药物封闭、按摩、针灸、中药治疗,诸证不减。邀余诊治。查其除疼痛麻木外,别无所苦。舌苔薄白,脉弦紧。综合脉证,诊为风寒湿痹。予独活寄生汤方(独活10克,桑寄生15克,秦艽10克,防风10克,细辛3克,川芎10克,当归10克,生地10克,白芍10克,肉桂10克,茯苓10克,杜仲10克,川牛膝10克,党参10克,甘草6克)。2剂后,痛麻俱减。因其本人及其爱人均知医,且其友人又多为外科医生或中医医生。认为既为风寒湿痹,何不再加祛风除湿之羌活以增加效力?乃于原方之中加入羌活10克。连服3剂,痛麻又剧。再求余治。云:羌活乃上半身引经之药,加之则药力反不得达其病之所在部位耳。宜去羌活为方。药后果然痛麻俱减。10剂后,诸证俱失而愈。

十、数脉非仅主热数脉者何?
恐怕多数医家都会一致回答,曰:“数脉者,来去快速,一息六至,每分钟超过90次。”如《脉经》云:“数脉来去促急,一息六七至。”《濒湖脉学》:“一息六至,脉流薄疾。”至论其主病,恐怕大多数医家亦会一致回答,曰:“数脉主热证。其脉理是邪热亢盛而正气不衰,气血运行加快则脉来数而有力;久病阴虚生热,则脉来数而无力。”至于《中医诊断学》所云之“若阳虚外浮而见数脉,必数大而无力,按之豁然而空”,
“阴不敛阳,虚阳外越,则脉来数而无力。”《伤寒论》所云之“若脉浮而数,按之不芤,此人本不虚,若欲自解,但汗出耳。”
“脉大而浮数,故知不战,汗出而解也。”
“脉浮数而微,病人身凉和者……此为欲解也。”《三因方》所云:“数为热,为虚,为吐,为痛。”则多不重视。景岳所云:“数 有阴有阳,今后世相传皆以数为热脉,及详考《内经》则但曰诸急者多寒,缓者多热,滑者阳气盛,微有热,曰粗大者,阴不足阳有余,为热中也,曰缓而滑者,曰热中,舍此之外,则并无以数言热者。而迟冷数热之说,乃始自《难经》,云:数则为热,迟则为寒,今举世所宗皆此说也。不知数热之说大有谬误。何以见之?盖自余历验以来,凡见内热伏火等证,脉反不数,而惟洪滑有力,如经文所言者是也。至于数脉之辨,大约有七:此义失真,此至相传遗害者,弗胜纪矣。兹列其要者如左,诸所未尽,可以类推。一外邪有数脉:凡寒邪外感,脉必暴见紧数。然初感便数者,原未传经,热自何来?所以只宜温散,即或传经日久,但其数而滑实,方可言热,若数而无力者,到底仍是阴证,只宜温中,此外感之数不可尽以为热也,若概用寒凉,无不杀人。一虚损有数脉:凡患阳虚而数者,脉必数而无力,或兼细小而证见虚寒,此则温之且不暇,尚堪作热治乎?又有阴虚之数者,脉必数而弦滑,虽有烦热诸证,亦宜慎用寒凉,若但清火必致脾泄而败。且凡见虚损者,脉无不数,数脉之病,惟损最多,愈虚则愈数,愈数则愈危,岂数皆热病乎?若以虚数作热数,则万无不败者矣。一疟疾有数脉:凡疟作之时,脉必紧数,疟止之时,脉必和缓,岂作即有火而止则无火乎?且火在人身,无则无矣,有则无止时也,能作能止者,惟寒邪之进退也,真火真热,则不然也。此疟疾之数,故不可尽以为热。一痢疾之有数脉:凡痢疾之作,率由寒湿内伤,脾肾俱损,所以脉数,但兼弦涩细弱者,总皆虚数,非热数也,悉宜温补命门,百不失一。其形证多火,年力强壮者,方可以热数论治,然必兼洪滑实数之脉,方是其证。一痈疡有数脉:凡脉数身无热而反恶寒,饮食如常者,或身有热而得汗不解者,即痈疽之候也,然疮疡之发,有阴有阳,可攻可补,亦不得尽以脉数者为热证。一痘疹有数脉:以邪毒未达也,达则不数矣。此当以虚实大小分阴阳,亦不得以数为热脉。一症癖有数脉:凡胁腹之下有块如盘者,以积滞不行,脉必见数,若积久成疳,阳明壅实而致口臭牙疳发热等证者,乃宜清胃清火,如无火证而脉见细数者,亦不得认以为热。一胎孕有数脉:以冲任气阻,所以脉数,本非火也。此当以强弱分寒热,不可因其脉数,而执以黄芩为圣药也。”诸语则更少问津。致使寒者愈寒,虚者愈虚,病证缠绵,久久不愈,甚或不治而死。余临证之时,非但注意数脉之主热,亦且注意数脉之主寒,数脉之主虚,数脉之主正邪交争。非但注意数脉之数,亦且注意数脉之相兼,且多以兼脉论数脉之所主。如数脉之兼滑者则为痰热、实热;数脉之兼弦者则为肝胆之实火,数脉之兼紧者则为寒热夹杂证中的寒多热少证或寒邪凝滞证;数脉之兼细涩者,为寒凝血滞;数脉之兼细者,则为阴虚有热,或血虚有热;数脉之兼弦细者,为心阳不足;数脉之兼濡者,为湿热或气阴两虚或痰热;数脉之兼洪大有力者,为阳明实火或暑热之邪;数脉之兼弦大者,为气阴俱虚或气血俱虚或阴阳两虚;数脉之兼促者,为心肾阳虚;数脉之兼实者,为实热;数脉之兼浮者,为表热等。例如,霍X X,女,49岁。风湿性心脏病,二尖瓣狭窄手术后,全心衰竭一直不能控制。转请中医治疗。医云:身热口渴,舌紫苔少,喘而短气,脉数时见促者,阴虚有热也。治宜养阴清热。处方:生地、麦冬、五味子、天花粉、石斛、玉竹、沙参、元参、黄连。一剂后,病情更剧,改请余诊。视之:全身高度浮肿,气短难续,神色慌张,口渴身热,舌质紫黯少苔,脉细数兼有促象。余云:细数之脉非为热脉乃虚脉也。时见促象者,非热之极,乃心阳之大虚也。其身热口渴,非为火证,乃虚阳外越也。宜急投真武汤加减治之。处方:附子、白芍、白术、茯苓、人参。服药一剂,诸证果减。苏X X,男,65岁。背部、胸胁烦热不适,气短心悸一年多。医诊冠状动脉硬化性心脏病,心肌梗死。先以西药久治不效,改请中医治之。医查其脉数,诊为气阴俱虚,阳明实火。予补气养阴,清热泻火治之。2个月后,诸证加剧。又改请某医治之。医云:脉滑而数尤见于寸部,乃痰热蕴肺也。治,宜清化热痰。处方:胆南星、半夏、橘红、杏仁、贝母、瓜蒌、黄芩、枳壳、生姜。始服2剂,诸证稍减,继服2剂,诸证又剧。邀余诊视。查其全身烦热,口苦口干,恶心欲吐,胸满胸痛,脘腹隐隐作痛,心烦心悸,大便稀溏,1日3-4次,小便少,四肢颜面轻度浮肿,舌苔黄白厚腻,脉弦紧数时见促象。云:脉弦者肝胆脉也,紧者寒也结也;弦紧相合,肝胆为病,且兼寒饮凝结;紧数相合,非热也,乃寒饮凝结较甚,搏结不散也。治宜疏肝和胃,燥湿行水,温阳化饮。处方:柴胡、半夏、人参、黄芩、甘草、千姜、大枣、苍术、厚朴、陈皮、肉桂、茯苓。服药1剂,诸证稍减,20剂后,诸证大部消失。吴X X,男,68岁。阵发性逆气上冲,冲则心悸心烦,呼吸困难。医诊冠心病,心房纤颤。先用西药治疗4个多月不效,继又请某医以养心安神,滋阴益气之剂治疗2个多月仍无效验。邀余诊治。查其两脉乍疏乍数,数时兼见细弦,疏时兼见弦涩或结。综合脉证后,云:乍疏乍数者,阳虚也,寒盛也;弦涩而时兼结者,寒凝气滞也;又其脉见沉候,沉候者,气滞也。治宜理气温阳降冲。处方:人参、乌药、沉香、肉桂、甘草、半夏。服药2剂,渚证减。10剂后,诸证消失。任X X,男,4岁。发热咳嗽一周。医诊肺炎。子抗生素与中药清热解毒,宣肺止咳之剂治疗后,诸证不减。查其脉弦紧而数,纳呆食减,腹满微喘。乃云:弦紧之脉者,寒邪结于太阳少阳也;数脉虽可主热,然其兼弦紧之寒脉则不可尽以为热也。治宜达原饮加减。处方:厚朴、草果、槟榔、羌活、白芷、桂枝、柴胡、黄芩、知母。一剂后,热退证减。继进2剂,诸证消失。郝X X,女,25岁。3个多月来,身热汗出,心悸心烦,双侧甲状腺日渐肿大。医诊甲状腺炎。先用西药治疗1个月其证不减,继又用中药人参白虎汤及滋阴清热诸方1个多月,诸证反剧。审其除上证外,并见脉虚弦数,舌苔白。乃云:弦数相兼脉者,肝胆有热也;虚数相兼脉者,气阴俱不足也。治宜补气养阴,疏肝泻火。处方:柴胡、人参、麦冬、五味子、当归、白芍、半夏、黄芩、陈皮、青皮。服药4剂,诸证俱减。20剂后,诸证俱失。周X X,男,40岁。胃脘疼痛3年多。医诊溃疡病,十二指肠壅积症。先用西药久治不效,后用中药养阴清热,诸证亦不减,审其证见口干口苦,脘腹疼痛,纳呆食减,腰困腰痛,舌苔黄厚、脉弦大紧数尺脉尤甚。乃云:脾肾虚寒也。宜理中地黄汤加减。处方:附子、肉桂、党参、白术、干姜、甘草、熟地、山药、山萸肉、茯苓、泽泻、丹皮。服药2剂,诸证俱减。继服10剂,诸证消失。某医问:脉数为热,何老师反用附、桂?答曰:此数脉之见非数主热也,乃寒邪凝结之脉也。君不见此数与紧大之脉相兼乎?故以大辛大热之药以破阴邪也。