王久源教授治阳痿6法

张太君 杜位良

阳痿是指阴茎不能勃起 , 或虽勃起但举而不坚 , 不能维持正常性生活的一种病症.古代又称"阴痿"、"筋痿"、"阴器不用"、"阴器不起"等.笔者在师从王久源教授侍诊期间 , 认为王师对该病的治疗颇有心得 , 现总结论述于后 , 以飨同道.

1 阳痿的病因、病机:
阳痿病名首见于明代《慎斋遗书》 , 历代医家对其病因病机论述颇多,《内经》谓"思想无穷 , 所愿不得 , 意淫于外 , 入房太甚 , 宗筋弛纵 , 发为筋痿" ; "湿热不攘 , 大筋软短 , 小筋弛张 , 软短为拘 , 弛张为痿" ;
"经筋之病 .. 热则筋纵不收 , 阴痿不用".清·林佩琴又提出了"恐惧者 , 胆虚精怯"及"心肾失交"的观点 , 即"伤于内不起 , 故阳之痿 , 多由**竭精 , 或思虑劳神 , 或恐惧伤肾 , 或先天禀弱 , 或后天食少 , 亦有湿热下注 , 宗筋弛纵者".可见阳痿之因甚为复杂 , 概有 : 情志、房劳、惊恐、六淫、饮食、久病、先天不足、后天失养抑或跌仆损伤、湿热下注、年高体衰等.王师认为 , 阳痿的病因可概括为情志不遂 , 所愿不得 ; 或过食肥甘 , 酿湿生热下注 , 致宗筋失充、弛纵 , 阳痿难举.不必拘泥于张景岳"火衰者十居七八"之说.

2 辨证施治
华岫云《临证指南医案·阳痿》篇云 : "男子以八为数 , 年逾六旬 , 而阳事痿者 , 理所当然也."王师认为此病既以痿命名之 , 足以说明此病是一退行性疾病 , 含有虚的成分在内 ; 而少壮之人得之者多肝郁肾虚 , 或湿热下注或心肾不交等 , 故其后期治疗宜佐以补益之品.若阴器完全不能勃起者 , 主要责之于肝 ; 阴器虽能勃起 , 但勃起不坚者责之于肾.治法主要采用达肝强肾、清热利湿、交通心肾、健脾益肾、益肾兴
阳、益肾宁心等法.现具体介绍于下 :
2. 1 达肝强肾法 暴怒伤肝 , 气机逆乱 ; 或久病不解 , 郁闷气结 ; 无力好强 , 所愿不得使肝失条达、疏泄之职 , 或郁久化火 , 灼伤肝肾之阴 , 致宗筋弛纵 , 肾不作强 , 阳事痿弱.临床以阳痿伴见胸胁胀满疼痛 , 急
躁易怒 , 苔白 , 脉弦为主.用疏肝达郁为主 , 辅以强肾兴阳 , 方以逍遥散或柴胡疏肝散合五子衍宗丸加减.
2. 2 清热利湿法 《类证治裁·阳痿》篇云 : "亦有湿热下注 , 宗筋弛纵而致阳痿者."过食肥甘 , 或嗜酒过度 , 酿湿生热 , 蕴于肝胆 ; 抑或"醇酒厚味 , 酿成脾胃湿热 , 浊气归于肾".其邪内扰精室 , 下阻阳道 , 阳气不布而宗筋弛纵致痿.临床以阳痿伴见阴囊潮湿 , 少腹坠胀 , 口苦泛恶 , 小便短赤 , 舌质红 , 苔黄腻 , 脉滑数为主.法当清热导湿以开通阳道 , 方宜龙胆泻肝汤或四妙散加蛇床子、枸杞子.
2. 3 交通心肾法 心火、肾水位有上下之别 , 相济而又相克 , "心必得肾水以滋养 , 肾必得心火以温暖".心肾不交多由思想无穷 , 劳伤心神 , 精气暗耗 , 宗筋失养 , 作强不能.临床以阳痿难举 , 多梦少寐 , 头昏耳鸣 , 五心烦热 , 舌尖红 , 脉细数为主.必须"心肾同治" , 使水火相济 , 阴阳相抱 , 不治痿而痿自愈.方用还少丹合交泰丸加减.
2. 4 健脾益肾法 肾赖脾胃之养方能作强 , 脾虚没有肾不虚者.故华岫云说 : "阳明虚则宗筋纵 .. 惟有通补阳明而已."通补阳明 , 实即健运脾土 , 补中可以振阳 , "胃强则阳强"既此意也.临床以阳痿早泄 , 纳呆腹胀 , 便溏肢倦 , 苔白舌胖 , 脉缓而虚为主.方用脾肾两助丸加减.
2. 5 益肾兴阳法 因房事不节 , 或手淫过度 , 或久病引起肾精亏损、命门火衰而致阳事不兴.虽有"火衰者十居七八" , 但临床上并不多见 , 多为疾病后期 , 或久病失治所为 , 后期往往发展为阴阳两虚.临床以阳痿兼见头晕耳鸣 , 畏寒精稀 , 腰膝酸软 , 舌淡白 , 苔白 , 脉沉细为主.方以桂附地黄丸合五子衍宗丸加减 , 后期用左归丸加减.
2. 6 益肾宁心法 恐则伤肾 , 恐则气下 , 渐至阳痿不振 , 举而不坚 , 《景岳全书·阳痿》篇曰"凡惊恐不释者 , 亦致阳痿.经曰恐伤肾 , 即此谓也"."忽有惊恐 , 则阳道立痿 , 亦甚验也".临床以阳痿不振 , 胆怯多疑 , 心悸易惊 , 寐不安宁 , 苔薄腻 , 脉弦细为主.方以大补元煎加枣仁、远志、升麻、柴胡.除以上六法外 , 临证时宜因人而易 , 灵活辨证、加减用药 , 方可收到满意效果.

3 体会
阳痿之因不外虚实两端 , 实者多责之于肝 , 虚者多责之于肾.临证立法初期实证居多 , 治宜疏肝祛邪 ; 后期以虚为主 , 治宜益肾填精 , 补肾壮阳.用药尤以柔润为主 , 若必用桂附 , 需佐以熟地、枸杞、山萸为妙 , 以防过温过燥、过滋过腻之弊.若病程较久 , 临证之时尚需注意 :
(1) 加用血肉有情之品以调补任督 , 药如紫河车、鹿角胶、龟版胶等 ; (2) 加用活血化瘀通络之桃仁、红花、当归、水蛭、地龙、蜈蚣等剔瘀通络
之品 , 使瘀道开通、补药布达 , 即活血有助于益气 , 化瘀有助于补虚矣.若兼有湿邪 , 则加益母草、泽兰、赤芍等活血利湿之品 , 即所谓"通阳不在温 , 而在利与清" ; (3) 加用引经之品使药有专攻 , 如小茴、牛膝、青盐之类 , 引药入肾 , 导火下行.临证若遇郁火太甚而阳痿不举者 , 可加知母、黄柏以泻南补北 , 清火坚肾 ( 阴);(4) 宜清心寡欲 , 洁身自好.王师常说少年之人思想无穷 , 以手淫伤肾者居多 ; 壮年之人 , 工作所累 , 以劳伤心脾者多 ; 中老年则嗜食厚味 , 故脾胃虚 , 湿热者为多 ; 花甲之龄 , 力不从心者多.大凡年龄不同 , 治有所别 , 均当调心怡性 , 万不可"以酒为浆 , 以妄为常" , 始能得药力所助 , 从而获得满意疗效