桂枝汤治疗温病?

关于桂枝汤能否用于治疗温病的问题,已经是一个老生常谈的话题,但时至今日意见还是不能得到统一,双方各执己见,互不相让,似乎说的都有道理,但皆不能说服对方。
古今医家的确有用桂枝汤治疗温病的,如吴鞠通,叶天士等,但他们究竟该不该用桂枝汤,用桂枝汤能不能把病治好,笔者觉得这是一个值得讨论的问题。笔者认为桂枝汤不能用于治疗温病。在此主要针对《温病条辨》上焦篇第四条谈一下个人观点。

1.从中医治疗的基本精神上来说
中医治疗有一个很重要的精神,那就是辨证论治,那么什么叫辨证论治呢?笔者认为,所谓的证就是病机,辨证论治,简单的说,就是根据病机来确定治法,也就是说中医治病主要是针对病机,而不是针对病机或其它。那么现在就来分析一下《温病条辨》上焦篇第四条的病机。
《温病条辨》上焦篇第四条曰:“太阴风温,温热、瘟疫、冬温,初起恶风寒者,桂枝汤主之……。”既然讨论的是温病,那么其病因当然就是温热邪气了。“温邪上受,首先犯肺。”“凡病温者,始于上焦,在手太阴。”并且上焦篇第四条也说“太阴风温”,由此可以看出此条其病位在手太阴肺经。那么再看一下其症状,症状只有恶风寒,或者说还有其它症状,但吴氏只看重“恶风寒”这一症状。提到恶风寒,我们想到最多的也许就是感受了寒邪,那么温病可不可以恶风寒?当然可以,新感温病邪再卫分时,可发热、微恶风寒而无汗。其原因是,温邪犯肺,导致肺气膹郁,卫阳依肺气而宣发,津液赖肺气而敷布,肺郁则卫阳郁而为热,肌表失其温煦而恶寒,阳郁而不能布津故无汗。当然,阳郁热极,热迫津泻也可汗出。所以,经过分析,可以得知其病机在于温邪犯肺而致肺气膹郁,前面已经说了,中医治病主要是针对病机,而不是针对症状,那么既然病机是肺气膹郁,治法就可确定为宣解肺郁,使肺气宣发,透邪外达,用药应采用辛凉之剂(如银翘散之类),辛以宣达,凉以解热,当肺郁一开,气机通畅,卫阳得宣,津液得布,里解表和,自然汗出而解。由此可以看出吴氏把温病初起的恶风寒和太阳中风的恶风寒相混淆了,而这两者的病因病机是完全不同的。
由此可见,吴鞠通用桂枝汤是多此一举,本来直接用银翘散就可使病解,他却转了个玩弯。

2.从桂枝汤治疗效果上来说
《温病条辨》上焦篇第五条云:“太阴温病,恶风寒,服桂枝汤已,恶寒解,余病不解者,银翘散主之,余证悉减者,减其制。”由这条可以看出,“恶寒解,余病不解。”吴氏用桂枝汤并没有把病治好,所以又改用银翘散。对于“恶寒解”,究竟是病证减轻了还是加重了?表面看症状是减轻了,但笔者认为从本质上来说,病证是加重了,本来就是温热病,用桂枝汤以温助温,恶寒虽解,但温热必然会加重,试问,银翘散证和白虎汤证哪个更重呢?显然是白虎汤证,但银翘散证可有恶寒,而白虎汤证一般没有恶寒,所以恶寒解并不能说明病证已减。再看吴氏自注,“恶寒已解,是全无风寒,止余温病,即忌辛温法,改从辛凉。”由此可以看出,吴氏也认为温病忌辛温之剂,那么《温病条辨》上焦篇第四条也是温病,他却用了桂枝汤,这明显自相矛盾,搬起石头砸自己的脚。

3.从桂枝汤原方上来说
叔和云:“桂枝下咽,阳盛则毙。”可知,桂枝汤是辛温之剂,不能用于内有蕴热之证。《伤寒论》桂枝汤有三条禁忌症,其中的两条(第17、19条)禁忌症都关联到里有热。温病属于温热证,自然也不能用桂枝汤了。再者,桂枝汤是辛温发汗剂,而吴氏在《温病条辨》上多次提到“温病忌汗”(这个“汗”应该理解为辛温发汗法),并且在《温病条辨》上焦篇第十六条也提到“太阴温病,不可发汗。”这也与他用桂枝汤治疗温病自相矛盾。徐灵胎认为:“受风有热者,误用桂枝则吐血。”张锡纯也认为桂枝汤不能用于温病的治疗,误用会生他变,并且有一用辛温之剂治疗温病而致吐血的病案。由这些可以看出,桂枝汤不能用于温病的治疗。

4.从时代背景上来说
尽管吴氏批评了诸多医家用治伤寒方治疗温病,如张景岳、吴又可、喻嘉言等人,且自谓脱却伤寒,但笔者认为他还是受到了伤寒的影响,仍没有跳出伤寒的圈子。陆士鄂在《增评温病条辨》云:“鞠通自命跳出伤寒圈子,而独于仲景忌用桂枝之温病,硬加桂枝汤主之一句,岂欲于一逆再逆之前,必经一番误治耶。”综观温病条辨全书,可以看出,此段和吴氏全书原旨相背,这说明吴瑭的深层心态仍存有崇尚医圣张仲景《伤寒论》为统治一切外感病的祖训,恐被人指有“判经离道”之辞。

结语
综上所述,笔者认为桂枝汤不能用于温病的治疗。但笔者并不否认温病的治疗可以用温药,由于辛温药物比辛凉药的发散力要强一些,所以在用辛凉药的基础上适当加一些辛温药,可起到事半功倍的效果,如银翘散中用了荆芥和淡豆豉,《金匮要略》治温疟用了白虎汤加桂枝等,但前提是整个方的配伍是以辛凉为基础的,用辛温药不能影响整个方剂的配伍结构和治疗思路。