福建出台病历书写新规范 鼓励医疗机构采用电子病历

本报讯(记者 陈懿萍)《福建省病历书写规范(护理部分2010年修订版)》昨日正式下发,鼓励各医疗机构在本规范的基础上,根据专科特点采用表格书写、电子病历等方式,尽可能减少临床护士书写病历时间。

根据新修订的条例要求,护士在书写病历的时候,应使用中文,通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。中医术语的使用依照有关标准、规范执行。病历书写应规范使用医学术语,文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。病历书写过程中出现错字时,应当用原色以双横线划在错字上,保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间、修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。临床护理记录的记录时间应具体到分钟。