古代医学家对《伤寒论》六经的认识

李元翰

一、三阴三阳即指经络
朱肱认为三阴三阳即指经络。强调“治伤寒,先须识经络”。成无已亦以经络为立足点,结合病因、病机、脏腑、气血等学说,为《伤寒论》作注。“仲景书只分六经,不言手足,其实则合手经而皆病”。创“六经即十二经”说。
仲景对经络的认识象他自序中说的:“经络府俞,阴阳会通,玄冥幽微,变化难极”,经络与脏腑有属有络,络属关系,即表里关系。十二经手走头面头走足,足走腹而胸走手,阳经由外向上,由上向下,阴经由下向内,由内向外。故阳病上行极而下,阴病下行极而上。阳病从上受,阴病从下受,阳病自外向内传,阴病自内而达于外。十二经的循行次序凡属表里之经直接相通。成无已等之说不为无见。

二、李时珍、高兴山等侧重脏腑,认为太阳应包括肺在内。
李时珍说:“麻黄汤虽太阳发汗重剂,实为发散肺经火郁之药也。”(柯韵伯亦认为本方能治风哮喘)“桂枝汤虽太阳解肌轻剂,实理脾救肺之药也”(《本草纲目》)。高氏则明确提出“足太阳与手太阴同治皮毛之合,则肺部所辖之胸中,原为太阳阳气之公府”。
近人何志雄说:1、《伤寒论》的六经是脏腑经络功能的概括,营卫气血精津是它的物质基础。六经的划分,首先将脏腑的功能分为阴阳两大类,五脏及其络属的经脉为阴,六腑及其所络属的经络为阳,然后根据脏腑不同的功能再分为三阴三阳。其中以肺气统属太阳,小肠隶属于阳明,是与《内经》的六经最明显的区别。2、膀胱气化来源于肾;胃中津液由膀胱气化蒸腾,在肺气宣发协助下敷布于体表,称为太阳表气。太阳膀胱主卫气的运行,统属于太阳之肺气主营气之运行,故有太阳主表而统营卫之称。3、六经之为病,是脏腑功能的病理变化,表气受邪,以致营卫功能失调者,称为太阳病;胃津受伤,阳热偏盛者称为阳明病;胆气郁结,三焦失枢者称为少阳病;脾失健运,寒湿停滞者称为太阴病;心肾受伤,阴阳俱虚者称为少阴病;肝气横逆,肝病及胃,寒热虚实错杂者称为厥阴病。六经的辩证提纲,是各络经脏腑功能病理变化的具体反映。4、伤寒六经将人体脏腑功能概括成六部分,每部分的功能并非是其所概括的脏腑功能的机械相加,而是为了认识外感疾病的需要,对人体功能作出另一层次的概括。

三、张志聪等侧重以气化解。
他批评世医不明经气,“言太阳便曰膀胱,言阳明便曰胃……迹其有形,忘乎无形”,认为“太阳阳明……乃人身经气,而各有分部”。并将肺气与心火一并纳入太阳范畴。注《伤寒论》标本中见的气化学说,来源于《内经》的运气学说,标本中见三个环节是一个整体,而皆有内在的联系,以太阳经为例,太阳为寒水之经,本寒而标热,中见少阴之热化。由于太阳标本气异,故有从本和从标之说。然而,寒水虽为太阳之本,但它能发生标阳之热。因为“中气”是少阴,少阴之气为热,这个热把太阳寒水温化为气时,则外出于太阳,达于体表,布护周身,而起到固表御邪的标阳作用。可以看出,“气”是从水生,“水”则由气化,两者缺一而不可,亦见太阳籍赖“中气”的气化作用。此外,太阳病中亦出现较多的少阴寒证,这并非偶然之事,而和“中气”的气化不及有着密切的关系,故不可漠然置之,而不加研究。基于上述,对太阳标、本、中应当俱从而为全,不得只限于从标本之一格。夫外邪初客于表时,出现的恶寒之证,可理解为从本气之寒;出现发热之证,可理解为从标气之热。若太阳经标之病及于本腑,经标有病则脉浮发热;本腑有病则口渴小便不利,治用五苓散是发汗以利小便之法。若太阳本腑之病及于经标,本腑有病则小便不利,心下满微痛;经标有病则头项强痛,无汗而翕翕发热,治用桂枝去桂加茯苓白术汤,是利小便以解外之法。唐容川对这两条体会颇深,他说:“五苓散重桂枝以发汗,发汗即所以利水也;桂枝去桂加茯苓白术汤,茯苓术以利水,利水即所以发汗也。实知水能化气,气能化水之故,所以左右咸宜。”唐氏所说的“气”,而有阳的涵义;所说的“水”而有本寒的涵义。他既揭示了太阳标本之间的发病关系,又道出了“中气”在发病中的作用,其见解实源于气化学说。

四、柯韵伯综合脏腑、经络、气化、地域等各种观点来解释伤寒六经,认为六经是分区地面,所赅者广。虽经脉为经纪,……不为经脉所拘。

五、程郊倩、周学海一派则径直把六经理解成部位、范围的代称、程氏认为“名曰六经,实是为表里脏腑四字各与之地方界限”。周氏说得更明确,“经也者,分野之谓也……三阴三阳分经,只是人身分野之空名,非如筋脉之有专物也”。

六、日本人喜多村认为“所谓三阴三阳,不过假以标表里寒热虚实之义,固非脏腑经络相配之谓也”,即认为三阴三阳只是一种分证的方法。

通过以上列述可以看出,清代以前尽管对伤寒六经实质有各种不同的理解,但绝大多数注家都未离开经络学说的原则,只是或多或少地弥补了这种立足点上的缺陷。近几十年来认识有了新的发展,出现了一些新观点。如“体力的亢奋与衰减”等理论。

六经病证分类是从临床实践出发的;是根据证候的表里寒热虚实属性和各种证型间的自然联系状况划分的。外感热病的特点决定了证候的复杂多变,往往会累及许多经络、脏腑……;因而不是经络所能囊括的。以太阳“经证”、“腑证”为例,就有寒热、喘咳、发狂、烦渴、小便不利等许多系统的证候表现。病变涉及了肺气、心神、胃肾和膀胱等许多脏腑功能。其中以肺(皮毛)为主要病所。而太阴经却根本没有太阴肺的证候,不单纯是脾经证,而是脾胃虚寒证为主。这只有从证型归类的角度才好理解,单纯从经络学说是难以理解的。

证候是致病因素和人体正气互相作用而表现于外的象征,它不单受病邪性质的影响, 同时受气候、季节、地理、环境、年龄、体质等多种因素的影响。特别是人体正气起着主导作用。证候是多种因素互相作用的结果,是若干矛盾的综合集中表现。它应该反映,也必然反映奋斗目标机体内部脏腑经络、组织器官在功能上、代谢谢上、结构上的病理变化,每一具体证型都有其特定的病理层次和病理状态。所以把六经理解为证候类型的抽象概括,并不是否认它与脏腑、经络、气血、营卫……有关系;恰恰相反,它能更正确、更客观地反映脏腑、经络、气血、营卫的病理而不囿于经络。临床诊病也正是从证候入手,得知证属何经。这是从证候到理论的逆推过程。实际上,祖国医学的理论体系就是在这种逆推过程中经过实践、认识、再实践、再认识多次反复发展起来的。

任何疾病的证候,都是机体内正邪斗争病理变化的外在表现。尽管正邪的强弱,病势的进退,要受到诸如气候、环境、体质、情志多方面条件的影响,而决定其复杂多变的机制,但任其千变万化,无非是病位的变迁,阴阳的盛衰。而这一切在每一时间空间内,无不在机体生态上引起脏腑、经络、气血的生理改变。因之,疾病的整个过程,都是在一定的脏腑、经络、气血等生理范围内进行。《伤寒论》的所有内容均在辨析六经的病理变化,这就更不能离开六经所属的生理基础。此一理论实渊于《内经》,舍此而去论述六经,只能是舍本逐末,无法触及真谛。有些人基于六经每经病中的一般性、同一性,把六经简单地看作“六病”,忽略了其所以形成“六病”的生理基础,否定了六经的物质性,模糊了三阴三阳六经之名在祖国医学中首先是一个生理名词的概念。这不能不认为是一种只见树木不见森林的偏见。此点时贤刘渡舟氏有深刻的认识,如云:“《伤害论》之六经,是继承了《热论》的六经,而有其脏腑、经络的客观存在,所以六经是物而不是符号”,诚为确论。

然则,《伤寒论》中把阴阳划分为六经病证,本来是和六气、脏腑、经络都有着密切的关系的,三阳经病证,反映了六腑的病变,三阴经病证,反映了五脏的病变。所以也只有以三阴、三阳命名,才最为全面、最为恰当。试看《伤寒论》中的篇名,只是《辩太阳病脉证并治》、《辩阳明病脉证并治》……等等,而不是“辩太阳经病”、“辩阳明经病”,其原因就在这里。《伤寒论》的注家和读者们,都习惯于把三阴三阳叫作“六经”,“六经”读起来比“三阴三阳”方便,但是容易使人错误地认为“经”即“经络”之经。正如章太炎在《猝病新论》中所说:“仲景本未直用‘经’字,不烦改义。”因此可以说,六经的辩证思想,就是从阴阳表里、寒热、虚实等各种矛盾运动中,去认识脏腑经络的病理变化的,这就是《伤寒论》认识病变的基本方法。