名医临证精粹:赵绍琴治臌胀医案

[案例一] 户某,男,46岁,1990年3月11日初诊。

自20岁时患肝炎,经治疗后,一直尚好。两年前因贫血去某医院就诊,经检查发现肝脾肿大,中等硬度,结合超声波、同位素检查确诊为肝硬化。现面色白光白,牙龈经常出血,全身乏力,头晕心烦,失眠梦多,脘腹胀满,皮肤甲错,时有低热,大便干结,小便黄赤,舌红苔腻且黄厚,脉沉弦细且滑数,证属湿热郁滞于肝胆。治拟先调气机、解郁结,升清降浊。药用:

柴胡6g,黄芩6g,川楝子6g,杏仁10g,藿香10g,佩兰10g,蝉衣6g,僵蚕10g,片姜黄6g,大腹皮10g,大黄2g,焦三仙30g。

服药10剂后,诸症见轻,二便正常,食欲渐增。仍以前法,佐以凉血化瘀。药用:柴胡10g,黄芩6g,赤芍10g,丹参10g,香附10g,郁金10g,茜草10g,杏仁10g,旋覆花10g,白头翁10g,焦三仙30g,水红花子10g。

又服10剂,饮食二便正常,精神较佳,惟肝脾大不消,继以疏调气机,凉血化瘀,佐以软坚散结。药用:当归10g,赤芍10g,丹参10g,川芎10g,郁金10g,旋覆花10g,益母草10g,茜草10g,炙鳖甲20g,生牡蛎30g,大腹皮10g,槟榔10g,焦三仙30g。服药30剂后,以此方加减改制成丸药,又服药3个月,再去医院复查,生化指标均属正常范围,肝脾均有较大幅度回缩,质地变软,并可以做轻体力工作。

[评析] 肝硬化是一种常见病,相当于中医的“臌胀”、“癥瘕”、“积聚”等证,其证情变化复杂多端。究其病机,目前多数医家认为本病的关键是正虚,治疗多以补正为主,或兼以活血、逐水、清热等。而赵师认为,肝硬化临床见证虽然繁多,细析之,其关键是气、火、湿、食之郁,病由此而生,又由此而变甚;至于出现阴阳失调或瘀血结聚,则是由诸郁所伤或诸郁不解发展而来。因此在临床治疗上采取以疏肝解郁为主,配合活血化瘀、咸寒软坚、调整阴阳的方法。有步骤、分阶段进行调治,再配合饮食调养、走路锻炼,常可收到满意的疗效。

[案例二] 孙某某,女,60岁。

患者患慢性肝炎10余年。近日经某医院检查血浆蛋白下降,白、球蛋白比值倒置,认为已发展到早期肝硬化,建议中医治疗。现症见脘腹及两胁胀满不舒,食后为甚,右胁隐痛,按之痛加,食欲不振,一身疲乏,心烦急躁,夜寐梦多。两脉弦滑且数,舌红苔薄黄。肝胆郁热入于血分,先用清化方法。

柴胡6g,黄芩10g,香附10g,川楝子10g,元胡10g,丹参10g,赤芍10g,郁金10g。7剂。

二诊:药后腹胀渐轻,夜寐较安,恶梦渐减。脉仍弦滑,按之濡软,舌红苔白。仍用调和肝胃方法。

荆芥6g,防风6g,川楝子6g,元胡6g,香附10g,木香6g,柴胡6g,郁金10g,焦三仙30g。7剂。

三诊:药后诸症平稳。患者自行停药两周。近日腹胀又作,夜寐梦多。脉象濡滑且数,舌红苔黄且腻,湿热蕴郁不化,三焦不畅,仍用清化湿热方法,疏利三焦,以退其胀。

川楝子6g,香附10g,苏叶梗各10g,大腹皮10g,槟榔10g,焦三仙30g,炒枳壳6g,木香10g,佩兰10g

(后下)。7剂。

四诊:药后大便畅行,腹胀减轻,纳食有增。脉仍濡滑,舌红苔腻,仍用前法加减。

丹参10g,赤芍10g,苏叶梗各10g,焦三仙30g,茜草10g,木香10g,大腹皮10g,佩兰10g(后下),郁金10g,水红花子10g,藿香10g(后下)。7剂。

五诊:湿热蕴郁三焦,肝胆郁热未清,夜寐梦多,心烦急躁,脉象濡滑且数,舌红苔黄而腻,仍用清化方法。

川楝子6g,元胡6g,夏枯草10g,焦三仙30g,丹参10g,赤芍10g,龙胆草2g,水红花子10g,郁金10g,槟榔10g,大腹皮10g,青陈皮各10g。7剂。

六诊:下肢沉重无力,腰背作痛,脉象濡滑,按之有力而数,舌红苔黄腻。湿痰蕴热互阻,疏调气机,涤痰通络,以缓其痛。

半夏10g,莱菔子10g,白芥子6g,苏叶梗各10g,杏仁10g,枇杷叶10g,丝瓜络10g,片姜黄6g,桑枝10g,大腹皮10g,钩藤10g(后下)。7剂。

七诊:药后下肢甚感轻快,腰背疼痛皆止。胸胁痞闷不舒,脘部尚有压痛。脉象濡滑且数,仍用舒调气机方法。

柴胡6g,黄芩6g,枇杷叶10g,川楝子6g,半夏10g,黄连2g,杏仁10g,丝瓜络10g,桑枝10g,焦三仙30g。7剂。

八诊:舌黄根厚,脉象濡滑,湿热蕴邪,头目不清,脘腹胀满不舒。仍用清化湿浊方法。

半夏10g,炒枳壳10g,大腹皮10g,苏叶梗各6g,青陈皮各10g,槟榔10g,晚蚕沙10g,蔓荆子10g,焦三仙30g,水红花子10g。7剂。

[评析]

本案患者为早期肝硬化,以脘腹胀满为主要表现,并有脘胁腰背诸痛。据脉舌症分析,其为湿热蕴郁不化,肝胆郁热深入血分。故治疗从清泄肝胆郁热、清化脾胃湿热、凉血化瘀,疏利三焦几方面调理;清泄肝胆郁热用柴胡、黄芩、川楝子、龙胆草、夏枯草等;清化湿热用佩兰、藿香、茵陈、苏叶梗等;凉血化瘀用丹参、茜草、赤芍、郁金、元胡等;疏利三焦用焦三仙、水红花子、大腹皮、槟榔等;疏理气机用青陈皮、香附、木香、枳壳等;通络止痛用丝瓜络、桑枝、白芥子。治疗中不用扶正,不用守中,不用滋腻。依上法随证治之,并配以饮食调养、运动锻炼等方法,经过近一年的治疗,该患者各种症状消失,体力增强,肝功化验正常,白、球蛋白比例正常,并恢复了正常工作。(张林国)