山东:护士不得转抄转录医嘱 护理文书有规范

本报3月29日讯(记者解照辉)“内容要用蓝黑、碳素墨水笔填写,字迹清晰。规范使用医学术语,文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。”这是省卫生厅对我省医疗单位护士填写护理文书的要求。

省卫生厅日前下发通知,对护理文书书写进行了规范。护士需要填写或书写的护理文书包括体温单、医嘱单、病程记录中的手术清点记录和病重(病危)患者护理记录及护理日夜交接班报告。我省规定,护理日夜交接班报告至少在科室保存1年,不纳入病案保存。护理文书书写应使用中文,通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文。病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24小时制记录。病历书写过程中出现错字时,应用双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间,修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

在手术开始前,器械护士和巡回护士须清点、核对手术包中各种器械及敷料的名称、数量,并逐项准确填写。手术中追加的器械、敷料应及时记录。手术结束前,器械护士和巡回护士共同清点台上、台下的器械、敷料,确认数量核对无误,告知医师。清点时,如发现器械、敷料的数量与术前不符,护士应及时要求手术医师共同查找,如手术医师拒绝,护士应记录清楚,并由医师签名。器械护士、巡回护士在清点记录单上签全名。术毕,巡回护士将手术清点记录单放于患者病历中,一同送回病房。

大夫下医嘱也有了明确规范。医嘱由医师直接书写在医嘱单上或输入微机,护士不得转抄转录。医嘱内容及起始、停止时间应由医师书写。医嘱内容应准确、清楚,每项医嘱应只包含一个内容,并注明下达时间,应具体到分钟。医嘱不得涂改,需要取消时,应使用红色笔标注“取消”字样并签名。一般情况下,医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时,护士应复诵一遍。抢救结束后,医师应即刻据实补记医嘱。

(本文来源:济南日报)