小儿紫癜的同病异治

紫癜,中医学也称为“肌衄”。因为体质有强弱,时令有冬夏,地区有南北,病因有多端,病机转化各不相同,病型辨证因人而异,因此,对小儿紫癜的治疗应取同病异治的法则。

脾虚型(血小板减少性紫癜)

病例:傅某某,男,5岁。初诊:2004年9月19

日。全身散在性点状皮肤出血两年,以两下肢为甚。近一年来常流鼻血而致中气虚弱,纳减,面色萎黄,头晕,身困乏力。曾服抗过敏、止血、维生素等西药和养血补血类中药,均收效甚微。症见两下肢布有大小不等的紫癜,压之不褪色,无痛痒感。脉细缓,舌淡苔薄白。血小板计数(PLT)75×109/L。诊断为血小板减少性紫癜,辨证属肌衄脾虚型。脾虚不能统血,气弱不能摄血,以致血不循经,溢于脉外,外渗肌肤则为肌衄,上溢则成鼻衄。治宜补气养血、健脾摄血。

处方:生黄芪12g,炒白术6g,生山药12g,枸杞子9g,肉苁蓉9g,当归身6g,阿胶6g,龟版胶6g,山萸肉6g,川芎6g,熟地(砂仁拌)9g,艾叶炭4.5g,肉桂1.5g,3剂,水煎服。

二诊:9月24日。药后饮食稍馨,精神渐振,紫癜减少,血小板增至

90×109/L,效不更方,继服6剂。

三诊:10月3日。紫癜全部消退,鼻衄未作,头晕已除,精神大振,饮食倍增,面色红润,血小板增至120×109/L,脉缓有力,舌红苔薄白。改服补中益气丸调理,每次1丸,日服3次,连服一周。随访一年,未见复发。

血虚内热型(血小板减少性紫癜)

病例:吴某某,男,6岁。初诊:2005年8月29日。全身青紫色血斑两个月,鼻衄两年。初起,经常流鼻血,发热时更甚,每次1～2小时始止。近两月突发全身性紫癜,下肢尤多,大者如鸡蛋大,小者如蚕豆般,按之疼痛。先在某医院检查:血小板14×109/L,血红蛋白59g/L,白细胞计数16.2

×109/L,淋巴27%,中性65%,杆状8%。诊断为血小板减少性紫癜。用西药治疗,紫癜如故。头晕,身困酸楚,精神倦怠,面色萎黄,脉芤数,舌红苔薄白,中有裂纹。辨证为肌衄血虚内热型。鼻衄日久,阴血俱伤,阴虚则生内热,虚火内动则扰乱营血,血随火动,离经妄行。治宜滋阴养血、凉血止血。

处方:生地15g,熟地15g,阿胶12g,当归9g,连翘12g,旱莲草15g,大枣10枚,鲜荷叶1张(洗净切碎同煎),10剂,煎服。

二诊:9月12日。鼻衄止,紫癜减少,由红转淡,脉滑数,舌中裂纹仍有,血小板增至96×109/L。此乃阴血已复,火势仍炽。因前方有效,毋需改弦易辙,故予上方加黄芩9g,10剂。

三诊:9月25日。紫癜全部消失,头晕愈,食欲增,精神振作,脉细缓,舌中裂已平,血小板增至180×109/L。改予归脾丸、六味地黄丸善后,日服3次,每次各1丸,连服一周而愈。

热毒型(过敏性紫癜)

病例:徐某某,男,14岁。初诊日期:2004年2月8日。双下肢紫癜三日。起病时发热,头痛,精神倦怠,嗜睡,痰中血丝十余日,自服清热解毒口服液后好转。2月4日下肢肿痛,继之出现红色点状连片丘疹,如米粒大小,微高出皮肤,有痛痒感,即在县医院就诊,诊断为过敏性紫癜,用西药治疗无效。紫癜不见减退,反而增多,融成大片,因而邀中医会诊。现体温38℃,扁桃体II°肿大,微充血;肝于剑突下4cm,轻度压痛,叩击痛,脾未触及。血小板186×109/L,白细胞15.8×109/L。尿检:蛋白质微量,红白细胞少。中医证治:脉浮数,舌暗红,癜色深紫,痒痛,躁扰不安,口渴,大便干燥,小便黄赤。辨证属肌衄血毒型。血热炽盛,热郁化毒,络脉受损,血溢于外。治宜清热解毒、凉血止血。

处方:生石膏30g,蒲公英15g,紫花地丁15g,白鲜皮15g,连翘15g,金银花15g,生地30g,旱莲草15g,黄芩10g,生白芍10g,石斛10g,丹皮10g,3剂。嘱停西药。

二诊:2月25日。服上方后,紫癜大减,色转浅,痛痒减轻,未见新紫癜出现,脉细数。再予上方3剂。

三诊:2月29日。紫癜消失十之八九,痒痛止,纳增,烦躁已除,精神振作,脉细数,舌质红。此热毒末净。仍守上方5剂。

四诊:3月6日。紫癜退尽,脉缓,改予知柏地黄丸善后,日服2次,每次2丸。连服8日而愈。

湿热型(过敏性紫癜)

病例:李某某,女,7岁。初诊:2004年6月26日。因服安乃近片剂引起发热,下肢出现紫癜十余日。经省级某医院检查,血常规正常,诊断为过敏性紫癜,采用西药抗过敏、止血剂罔效。中医证治:症见两下肢紫癜十余处,成片色紫,下肢浮肿,压之有指痕,伴头晕、腹胀、纳差、身困腿沉、小便色黄短涩,脉滑数,舌红苔黄腻。血小板108×109/L。辨证为肌衄湿热型。湿热内蕴,毒邪化火,煎灼营血,脉络损伤,血越常道,外渗肌肤则成肌衄受阻,湿热下注,则下肢浮肿。治宜清热祛湿、解毒活血。

处方:全栝楼9g,金银花9g,连翘9g,地肤子6g,丹参6g,白鲜皮4.5g,3剂;鲜荷叶1张,洗净切碎,水煎加白糖频饮。

二诊:7月1日。下肢紫癜隐没近半,色转淡。腹仍胀满,苔黄腻,此胃家湿滞未除之象。予上方加炒积壳4.5g,3剂。

三诊:7月5日。紫癜消退,浮肿、腹胀均除,纳增,脉细缓,舌红苔薄白,血小板136×109/L。改服二妙丸善后,日服2次,每次3g。连服5日而愈。

体会

本文紫癜四例,前两例属虚证,一偏脾虚,一偏血虚;后两例属实热,一为热毒,一为湿热,故遣方用药均有所不同。脾虚者,益气健脾摄血为治,药用黄芪为主;血虚者,滋阴养血为治,药用地黄为君;热毒重,用石膏、蒲公英等清热解毒;湿重者,以栝楼通小肠、利湿热、除郁阻,佐以地肤子、白鲜皮除湿祛风。病变法变药变,疗效均佳。紫癜系出血性疾病,单纯用止血药有血滞不畅、阻之更溢之弊,故唐容川《血证论》有“见血休治血”之说,并提出治血四法,即宁血、消瘀、止血、补虚。小儿生理特点“脏气清灵,随拔随应”,若药证相合,则恢复迅速,效如桴鼓。鲜荷叶配大枣,煎汤饮,对紫癜有良好效果。笔者临证数十年,用自拟“荷枣饮”治疗血小板减少性紫癜,确实能使血小板迅速增加。 (马荫笃 河南中医学院第一附属医院)