五苓散新解——试论仲景治脱水

五苓散证多不危重,似不必多费辞讨论。然粗看仲经治法颇矛盾,后人误会其意,以致解此方此证者沿误近千年,故不得已勉为新解。

一 五苓散主证

今经文五苓散证共八条(第71—74、141、156、244、386条),其中七条有渴或烦渴,第141条不渴而欲饮水。简而言之,无不见渴。倘仅就此一证立论,则五苓散便为治渴。然而,仲景虽未明训五苓散功用,但小柴胡等加减法,见小便不利例加茯苓。又五苓散原名猪苓散,而猪苓汤之功用明训利小便。如此愈渴愈利小便,岂非南辕北辙!前人不得甚解,巧言五苓散可化膀胱之水气上承以止渴,五苓散证因水液内停。此说实一触即溃,见下文。本文先立后破,故先全面看五苓散主证。

分析上述八条经文可知,五苓散主证为:

1.表未解:8条中有6条可肯定表未解。其余两条,第73条亦疑有表证。唯第156条基本无表证。

2.有里热证:渴如上述,烦见4条,发热或发热汗出者计5条,但热不剧。

无大寒、大热、大实、大虚之脉象。

3.小便不利;明言者仅71、156两条,实则不止此数。

4.曾经汗下或大吐利,或失治。总之均非伤寒初起。

综合以上各证 ,可知五苓散所主多为太阳阳明并病之轻证。此证邪不盛而正稍夺。其渴及小便不利 是因汗下或失治而伤津。

如此说来,该证仍不宜利尿,用五苓散是何意?此需再分析经文及五苓散用量用法。

二 五苓散功用新解

五苓散正并非均须用药。如71条,发汗后,烦躁欲饮水者,少少与之,使胃气和便愈。244条又重复此意。总之,若表已解,病已纯属阳明,无热而渴,只需适当饮水即愈。此时,水乃和胃气最和平之“药物”。

需服药之五苓散证,除156条外,均兼有表里证。所以,五苓散实为一种解表和里的权变法。其目的为使患者多饮水且得水而解。此时患者之表不解(脉浮、身疼)因失津不得汗,里不解(烦、渴)因失津不得润。试观副五苓散后,需多饮暖水,使之汗出,便知方义。

或曰:此仍不足解释五苓散 之利尿多津。

请试看五苓散组方及用量。

此方由猪苓、泽泻、白术、茯苓、桂枝五味药组成,全方仅四两。每次仅服一方寸匕,折合今公制约6—9克,而且是散剂,其利尿作用极微,但有助于饮水后之输布。

即便如此,五苓散亦不宜用于纯阳明病之燥渴。试看猪苓汤,仲景有明训:“阳明病,汗出多者,不可与猪苓汤,以汗多胃中燥,猪苓汤复利其小便故也。”(224条)猪苓汤为汤剂,组方与五苓散稍异,用量亦稍大,故利尿作用强。

何以知五苓散有助于饮水后之吸收与输布?此仍待试验证实,但必不可以治蓄水解五苓散。

三 五苓散证治旧说之误

旧说五苓散证为停饮、为蓄水、为水气不化、为水蓄下焦。今教材仍主此说。试问:此证之水何从来而能蓄?莫非发汗后,大汗出,胃中干,水仍蓄于太阳(膀胱)?莫非霍乱吐利后,水停于胃或下焦?莫非下之后复攻痞,渴而口燥,而太阳、阳明有停饮?况且既为蓄水,当见其形,或身肿,或少腹满,或心下有水气。何以经文中无一字言及?即使水蓄于下焦(太阳之表及阳明之胃完全不可能),用五苓散利之,小便一利,蓄水即尽,何以止胃中干、口中燥渴?即使五苓散可化膀胱之水气上承,此时化已蓄之水尤恐不及,服散后岂可多饮暖水?总之,旧说完全不可通。不通之由,乃注家只知药物可以去病邪,不知水谷可以补津血;只知病由邪实起,不知病由正夺生。

四 关于水逆及霍乱而渴

学者或问:无蓄水何以有水逆?答曰:若水逆之意仅为饮水即吐,无碍饮食,则水逆不必为病(或属吞咽障碍,亦非伤寒),亦不必服五苓散。此类患者不能饮水,更不能进食,是五苓散证中最剧者。何以如此?脱水失津严重故也。请读者参看西医水电解质平衡紊乱病理。此证服五苓散不效,当别求他法,否则不治。切莫以为有下焦蓄水可恃也。

霍乱渴而能饮水,便可不药而愈。用五苓散有助于水吸收,则尤佳。且五苓散实可补充部分电解质,又兼有补中作用,此系自中西医结合角度看。故即非霍乱,用五苓散后,最好加入食盐和糖,此即口服补液法。

五 利尿止渴和五苓散双向调节

西医治尿崩,用利尿药双氢克尿塞。尿不多者,用之能利尿;尿过多者,用之反而缩尿(其中原理请参看西医书)。或援此例解释五苓散止渴(尿崩症均渴),非所宜也,因五苓散证必见尿少。

或谓五苓散可双向调节人体水液分布,说五苓散证并无脱水,甚且水多。其渴系水聚于细胞内之故。更有以实验“证实”此说者,尤巧言令色也,混淆青紫也。欲纠此谬,不必再作动物实验,应以其道还治其身,待其渴,不令饮水,只服五苓散,一试便知。