外科名家夏墨农的学术观点

夏墨农先生在外科学术上推崇陈实功,赞赏其朴实无华的学风,以为一部《外科正宗》句句落到实处,绝无虚妄粉饰之词,堪为临床家心典。
先生击赏叶天士《临证医案·疮疡门》中华岫云的评述: “大凡疡症虽发于表,而生则在于里,能明阴阳、虚实、寒热、经络、俞穴,大症化小,小症化无,善于消散者,此为上工。其次能察明五善七恶,循理用药,其钺砭割,手法灵活;敷贴熏洗,悉遵古方,虽溃易敛此为中药。更有不察症之阴阳虚实,及因郁则营卫不和,致气血凝滞,聚成疡症,但知概用苦寒攻逐,名为清火消毒。实则败胃伐生,迨至胃气一败,则变症蜂起矣。”以为此言虽为华氏目击一些疡医不重治内,而致坏证损人之感慨,实道尽疡医之至理。

一、外证形诸外而本诸内,正气为御邪之本
夏氏尝云:“大凡痈、疽、疔、厅,诸般疮痍,无论大小,轻重,深浅悉本诸内,气血咸有所伤,阴阳多有乖戾医家不得但察其疮痍而不辨其脏腑、经络、气血、津液、阴阳之损伤也。若轻浅小疮,治其疮,祛其邪,邪去则正气自复,非正无伤,亦非不治内也。倘危重大证。恶逆递见,必先扶正救逆,当是时也,扶正即所以祛邪,非不治疮,惟其有命而后方可论痉也。”如其治寻常疔疗多用清热解毒法直折其邪,如邪盛内攻,有走黄之虞,则进一层用犀角地黄汤清营解毒,以冀邪热外达。倘见正气虚弱,将有内溢外脱之兆,急用西洋参、玄参、鲜生地,益气养阴以托毒外出。疗病此愈彼起,缠绵不忆,如见口渴、多饮、多尿,善饥当以消渴正虚邪实辨治,用黄芪、党参、山药、山茱萸匡扶正气。治脑疽,发背疮头平塌,根脚数漫不收者,乃取生黄芪、别直参伍皂角刺扶正托毒。

夏氏认为气血乃疮疡化毒之本,疡医家不可不察。肿疡疮头不举是报虚托毒不能.治以益气托毒,则疮头起而易溃;溃疡脓毒大泄,伤气伤血,必见面色苍白、神倦懒言,纳食呆少,平气血虚弱者,溃后多脓水清稀而冷,**苍白,久久难敛,必以益气养血之品补益之,或血肉有情之品调养之,使之气血渐复,脓肿渐稠,疮面**渐红而疮口易收。气血素虚者,患脑疽,发背及诸大疮,因正气御邪无力,当刻防邪毒内陷。溃后气血虚弱,化毒无本,局部脓摩难透,脓水稀少,疮色灰暗,中央糜烂,肿势平塌,散漫不收,神昏谵语,气息粗促,而成干陷之证等。患者即使救治得方平过三候,及至收口期常可突然出现疮面光白极亮,或状如敷粉,形神萎顿,自汁肢冷,语声低促,纳食顿减的虚陷见证。干陷证以益气养血,托里透毒救之,虚陷证,气血阴阳俱损,当以大补气陷汤,回阳救逆以治。其如大面积烫伤、津液大量流失,恐气随津脱御邪无本,亦主要益气养阴,清热解毒。又如其治脱肛、内痔脱出多从气虚论治、血虚肠燥型便秘、肛裂、痔疮、鱼鳞癣、斑脱、白癜风之肌肤干燥、粗糙、皲裂、瘙痒、脱屑、脱发等多从血虚论治。

故夏氏外科崇尚内治,以精于内科,治内为主者为疡医之最上乘。夏氏以治外证名,而浙北同道咸知其内科根底浑厚,时有登门煮茶论内科疑难杂证者。今从其所遗外证方中用药精当,重视和营,顾护脾胃,气血津液,善理气机等风格,尚可窥见其精于治内的大家手笔。以用青蒿梗伍大豆卷,生米仁,荷叶包益无数清化暑湿参主暑滋流注方中,则浑然内科温病家言。用引火归元法治阴虚喉痹,一方之中既有朱丹溪“壮水之主以制阳光”之大补阴丸法,又有尤在泾肉桂七味丸治阴虚阳浮、下寒上热法;魏玉璜乙癸同源治肝肾阴虚木不条达的一贯煎法。又如其乳痈方中多参以老苏梗,或谓苏梗紫赤可和营,既有行经络而嗅气通乳络之功,早期更可籍其解表之力而消散。巧思若此,可见一斑。

二、开门逐盗,就近及早出邪
夏墨农先生所诊以急性阳证外科疾病为多。推崇张子和“病之一物,非人身素有之,或自外而入,或自内而生,皆邪气也,邪气加诸,速攻之可也,速去之可也”“邪去而元气自复也”之说,以为张氏创汗、吐、下三法,使邪各就其近而得泄,用之外科尤为得体。外科治法与内科本同一理,而外证更具有现诣体表的特点,医家应充分利用这个特点,昼使邪从肌表而出,这样能提高疗效,缩短疗效。

夏氏以为“就近及早出邪”法,与后世病医家奉为圭臬的陈实功“以消为贵,贵科早治”说不相违悖。近世医家多以为消者,不动力针、不破皮,量以内服外敷使疮形消散也。而夏氏则以为消者,固然要消散其疮形,但更重要的是消除毒邪,此乃图本之治,毒邪去则外证形证具消,且不得起也。试观乎脓肿既成之时,任从内服外敷,高热终究难退,退而复起,一旦决脓,脓毒既泄,当日热退,肿痛便减,且不复起。又如疔疮初起,内服外敷,固可望消退,或聚肿溃脓,但难免有溜缰野马发为走黄者。而夏氏见疔先在疮顶划一“+”刀口,插入香头吊分许,盖以千槌膏,2～3天后揭起,疔头即随之脱出,肿点消,痛点减,旋用生肌药收口,未尝闻有走黄之变也。又如附骨疽、流注,初起多重内消,而消之不退、溃脓乃至附骨疽损骨,流注此伐彼起者多矣。夏氏用一笔消薄撒布膏上,烘热和匀,使不见药,再撒丁桂散或十香散,贴肿处皮上(虚证用《药签启秘》桂麝散)约1～3天,患处作痒,揭开膏,倘见患处起小水泡者,弃膏,挑破小水泡,盖以太乙膏,多能消退,消之不退,或已成脓者,但波动不甚明显者,仍可妨前法再贴1次,但只能贴2天,大多能使肿疡得以消退。此法以贴复发性流火,1贴可永久不发。不需内服药物。又如其治肠痈喜宗《金匮》法,清热利湿解毒统以下法,使热毒从下而泄,治肺痈用千金苇茎汤,或以家传秘方芥菜汤与之频频饮服,清热化痰涤痰,使邪从痰而泄。治热淋,阴囊湿疹,急生湿疹,重在利小便,使邪热从小便而泄。夏氏治痈疽伴有大便秘结的实热证,多用通下,使热随便泄,伴表证者,多参用汗法,以使邪从表解。如乳痈初起伴发热恶寒之用苏叶梗、牛蒡;暑湿流注之用淡豆豉、豆卷,皆使邪早从近泄意也。

三、和营为治疡机枢
夏氏云《素问·生气通天论》谓“营气不从,逆于用理,乃生痈肿”。《灵枢·痈疽篇》谓“血脉营卫,周流不休,上应星宿,下应经数,寒邪客于经络之中则血泣,血泣则不通,不通则卫气归之,不得复返,故痈肿。寒气化为热,热胜则腐肉,肉腐则为脓,脓不泻则烂筋,筋烂则伤骨,骨伤则髓消,不当骨空,不得泄泻,血枯空虚,则筋骨肌肉不相荣,经脉败漏,熏于五脏,脏伤故死矣。”以后各家为《外科启玄》以为疮疡乃是气血相滞而生等,皆以为营卫失和乃是外证形成的关键性病机,故《医宗金监·外科心法要诀·痈疽总论歌》概之曰: “痈疽原是火毒生,经络阻隔气血凝”。疡医家既明此理,便知治疡不可无和鉴之法也。故治外证,不论阳证、阴证、虚证、实证,病在肌肤或病在脏腑既要辨证论治,辨明疾病的致病原因,逐邪外出作图本之治,又要重视在病周作用下营卫失和这重要的病机枢转,和营法既能控制病势由浅入深,又能使病势移深就浅。故夏氏在治疡方中常用全当归、赤芍、白芍以和营。当归身补血、归尾破血;赤芍活血行滞,白芍养血敛阴,一走一守,一攻一补,营血谐矣。若见血热用犀角、生地、紫草、丹皮以凉之;兼气滞以顾肝理气药制香附、川楝子、延胡索行之,乳痈者则用紫苏梗和气;兼气虚者用大剂参芪以助之,谓之益气行瘀。寒凝者,用温药助之,阳和汤之属之;阻于络者,用和营通络之治,为鸡血藤、桑枝、桂枝、络石藤、丝瓜络、银花藤是也。更要者,当治阳证疮疡红肿热痛之际,不可妄图一时之愉,过用寒凉,过用寒凉,则病不受而人受之、气血为之冰凝不化,营气因而难和。常见痈初起过用清热解毒药和抗菌素者,每致结块不消或成积乳性乳腺囊肿,脑疽结硬难脓、难消者多属此。临床家不可不察。内服如此,外用亦然。如我家治阴疽、流瘘,流注用一笔消法时,在膏上撒白降丹后和匀再撒十香散或丁桂散即是取其温通和营之功。

四、顾护阴液为治疡贯穿始终之法
夏氏学术受温病学说影响较大,在其临床中不但较多地引用了高秉钧的“上焦多风热,中焦多气火,下焦多湿热”的学说,很多学术观点更是直接导源于温病学说。如其治风疹,治乳痈初起、流注初起用汗法、疔疮走黄,疽毒内陷用透热转气、凉血散血法则是渊源于叶桂《外感温热篇》的“大凡看法:卫之后方言气,营之后方言血。在卫汗之可也;到气才可清气;入营犹可透热转气,如犀角玄参羚羊角等物,入血就恐耗血动血,直须凉血散血,如生地丹皮阿胶赤芍等物。”夏氏更从外证,特别是阳证疮疡发展过程中有与温病伤阴耗气相似的病机,推论外证多由火邪而起,火邪非但可腐肉烂筋,每易灼伤阴津,而津血同源,血以载气,为气之母,气血为疮疡化毒之本,脓毒之泄必然耗伤气血;脾胃为气血生化之源。外证肿痛,日夜无间,饮食自半,气血生化乏源,亦是形成气血不足之机。又如汤火暴伤、创面大。渗出量大;痔疮出血;外伤大量出血;湿疹大量渗出津液,皆可见气血、津液虚顿之证。附骨疽、流痰死骨不出、脓水涟涟经年累月,虚热不清;颈部瘰疬溃破,脓出清冷稀薄经久不收;急慢性红斑、紫癜皆见伤阴耗气之证。於治疗中处处顾护气阴,既见伤气便用参、芪补气。既见伤阴便用北沙参、麦冬、川石斛、天花粉、生地、知母等滋养阴液。而於外证火邪炽盛,尚未伤阴之际,急用大剂清热解毒之品,却热以护阴;热实入腑,大便秘结者,急下存阴;热入营血者,凉血护阴;急性外伤出血,痔疮出血者,皆用止血养血护阴;急性湿疹大量渗出,大面积烫伤大量溶出。可用利湿、收涩养阴。比皆温病顾护阴液学说在中医外科中之发展应用也。

五、外科之法,最重外治
夏墨农先生尝谓徐灵胎先生此说并不是说治外证外治法比内治法重要,而是说外科疾病证治中比其它科来说特别重视外治法。重外治者,缘外证多见于体表,就近给药,直中病所,利于邪之早去也;重外治者,重视在不同外证的不同阶段,选用不同的外治法,外用药,以求速功也;重外治者,重视外用药物的炮制、修合,用法,外科器械的研制、应用,外治操作的手法也。如乳痈初起时用如意金黄散,应以荣汤和蜜或糖敷,敷宜厚,俟其药干,则频予更换之;用药3～5日消之不退势将成脓者则可用凡士林调膏围敷;药皆宜厚,如5～7mm许,范围超过红肿处10毫米许。而痛随肿势减轻,逐渐减薄,减小,并使疮口周围留空,以吸附脓水,脓水少时可改用红油膏,或太乙膏薄贴。用散剂法,则未溃用红灵丹消退,刀溃或自溃后用八二丹蘸药线上插入腔,脓水渐少后改用九一丹,随脓腔渐小,药线亦渐缩短,至脓水清药线上带出粘丝时,便撒去药张,用三石散撒疮口上,盖太乙膏薄贴,或白玉膏生肌收口。每日换药时,仅以干棉球拭过多的分泌物即可依前法敷药,不必过多揩拭。如臁疮,急性炎症期红肿热痛时,用金黄膏外敷以消肿止痛:溃后,用九一丹,或八二丹提脓祛腐;脓腐清后进入慢性溃疡期,用三石散加麻油调成糊剂,涂溃疡上,约厚3毫米,盖以嫩油纸,每天一换,外用6-7cm宽,白棉布绑腿条自踝部至膝下,此皆辨证而更药法也。夏师对外用药的修合炮制亦极是讲究。如制散剂,须将每味药各依法炮制,或炒,或炮,或焙,或水飞,或去油,去壳,去头足,然后称准分量和匀研。令挥发油者须瓷瓶,封收贮。如太乙膏制法,沪上各家或从肆购,或从《外科正宗》方,或取《证治准绳》方,夏氏谓今用薄贴多取以盖疮或令药, 将“膏与药分为二”。使可临证活变有但用膏,或但用药者,各取之,有须用膏药者修和之。夏氏方简明扼要仅麻油3份,倾铜锅中,武火煎滚,文火熬20分钟,徐徐加入东丹1分,不断以木棒顺向搅拌之,待下丹完毕,再搅5～10分钟,离火搅至糊状,倾入陶钵之冷水中,候冷,打成小块,置水缸中,每日换去宿水,拔火一月,取出凉干,备用。若作薄贴置铜杓内烊,摊布或油纸上,若作膏药,按膏八药二量加入药末。此方较用他方灵活、准确、简便。夏氏善用白降丹,方与诸家皆不同:水银9 火硝6 皂矾6 明矾6 白信6 食盐6。

用法:1.消散痈肿、丹毒。痈、无头疽、丹毒初起红肿坚硬,未成脓时,可用白降丹稀疏,均匀地撒太乙膏薄贴上,将膏烘烊,和匀至不见丹为度,贴肿块上,约2～6小时许,疮上作痒,揭开见起小水泡,去膏,挑破出水,以薄贴护之,其肿乃消。此隔皮布毒泄也,丹毒用此一贴可永不复发。但皮肉浇薄处,面部慎之。2.拔疔。夏氏用白芨浸汁调白降丹,搓成线香状丁,遇疔疮即以尖头刀当疔头切一十字形切口,痛者刺至不痛,不痛者刺至和痛,以微见血为度,插入药丁,触底退出少许,掐断露于皮外者,盖以薄贴,次日揭者多成黑色,复以原膏盖之,再一日,揭去膏时,脓栓随膏脱出,疮底**鲜红,边缘整齐,四周微肿,可以薄贴盖之,或撒少许九一丹,1～2日,肿势退清,用生肌散薄贴盖收口。3.救治疔疮走黄,疔疮走黄,失护场,疮头干枯下陷,神识昏糊,急用十年以上陈白降丹0.1g馒头皮或豆腐衣裹,白开头送下,2～3小时即神识清爽,疮头隆起,根盘紧缩,惟其应用时须严格控制剂量,裹实天下,不准用新制降丹。4.咬头代刀。若疮已成脓,按之应指,而畏刀针者,可用白降丹咬头出脓。用法:以清水调丹少许,点於化脓处,以薄贴盖之。次日揭开。疮即穿头出脓,有时还连脓栓一齐拔出。5.起疮头。凡疮头平塌。阴疽根脚散漫者。以蓖麻油调丹少许,涂於疮面坚硬处,外盖薄贴。若次日患部转阴为阳者易治;涂丹数次,不能转阳者,难治。6.脱腐。卸肉疔、料皮疔,来势迅猛,黑腐坏死,迅速展开,一旦确诊,即用棉花条浸湿,围定腐肉与正常皮肤交界处,用秃毛头蘸白降丹,撒于黑腐组织外圈,盖以太乙膏薄贴,一日后揭起,改用升丹,可以控刺溃势。凡溃疡经久不愈,浸淫腐烂,瘀肉重叠,或胬肉突出者,以蓖麻油调丹少许涂于疮面,外盖薄贴,2日一换,在换药时即见疮面结成黑肉,再以药涂之,数次后,即见黑肉剥离,脓汁减少;至腐尽新生时,即改用生肌药物收口。7.拔管。用降丹以白芨汁调搓成比漏管略细,略短之锁子,或以纸捻用白芨汁沾附白降丹,插入管内,外盖以膏,次日揭下膏药挤脓,隔数日复如法,管即化为脓汁排出,脓水净后,以生肌药收口,用垫棉压迫法助其粘合。8.出多骨。溃疡日久,引流药线触及毛糙骨面,或X线见游离小骨片而不得出者,将纸捻上蘸白芨汁沾附白降丹插入疮孔,外盖以膏,用药1～5次,多骨自随药线出。9.蚀赘疣,寻常疣,跖疣大而难去者,将疣体周围皮肤用橡皮膏贴实以保护,以蓖麻油调白降丹成厚糊状涂于疣体上外盖薄贴,次日揭去,洗去附着降丹,疣下起水泡,剪去泡皮疣随泡落,以生肌药收口。若未起泡者,可将原药盖好,和起泡。须注意起泡后当去泡皮,否则降丹继续渗入,泡液中含有之降丹腐蚀籽肉,疼痛难当。10.拔瘰疠。瘰疬有核未脱,无论已溃未溃,以米粒大降丹锁于伤上,外盖薄贴,7～10天揭开,其核自随药脱出。瘰疠成瘘者,仿拔管法治。

夏师于外科技术操作细节亦极是讲究,如贴千拖鞋膏、太乙膏薄贴时,必将四角修圆,周围放射形剪4～6条开口,则贴于不平之体位时,可随其形而紧贴皮肤而更好发挥药效。

夏墨农先生尝谓,外疡治法,肿疡以消散为旨,脓疡贵在早期刀溃,溃疡当着力补养气血,出尽邪毒,使其早合。此三法各家事议多在脓疡,有的主张托毒以使自溃,庶免受刀之苦,我家传统以为还是早期刀溃为好,盖刀溃可使邪得早泄,肿痛早消;更要者,邪毒早出,庶免内陷之变,于病家,于医家皆无上功德之策,亦《内经》上工治未病之谓也。夏氏脓疡决脓法有三个特点:一曰早,主张早期切开,消肿定痛,防传变,早期愈合,缩短病程。二曰快,辨准脓腔,骤然出刀,不用麻醉,病人方觉疼痛,脓水旋即涌出,患处顿获重释,术后收口亦较麻醉下切开为快,乡俚美誉谓之飞刀。三曰准,即出刀部位准确,刀口大小合度,深浅适宜,引流通畅,不筋血脉,功能不损坏。操作时注意四要诀:一稳,病人和医生情绪要稳定;二捷,动作要敏捷利落;三畅,术后引流通畅;四巧,要做到刀口部位、大小、深浅恰巧,须讲究不同部位的刀法,如眼皮外宜横切,发皮内宜纵切口,否则易致吊眼皮。喉痈出脓,患者宜取仰卧头低位,以免脓水流入咽喉,其切口应作直切口,免伤血脉。耳前切口宜横,耳后作纵切口,托腮切口宜贴下颌骨下缘作平行切口,否则可致面瘫。四肢外疡宜作直切口,免伤筋脉;蛇头疔应取指端两侧作直切口;蛀节疔切开,刀口能跨越关节线;托盘疔应掌面横纹切开。乳痈、肛痈应以乳头、肛门为中心作放射形切口。

切开后夏氏惯用桑皮纸药线黏八二丹、九一丹插入伤口引充,对脓水较多者,先仿《医门补要》法用铜制导脓管引流,后夏氏到上海后感觉铜质导脓管太硬,容易碰痛伤口、滑出,乃用橡皮胃管,交叉剪出许多小孔,插入脓腔,露出一端,剪去过去部分。用丝线双套结拟定,以橡皮膏固定于皮肤上,外盖以吸脓敷料,为此引脓可由多孔引出,既可防止脓栓堵塞内孔,又可免硬物刺痛之苦,更能避免滑入落脱。如同农家水车,夏氏名之为脓车。

夏氏治疗肛瘘早年多采用祖传鞋匠挂线法,至橡皮筋普及应用后改用橡皮筋紧缩挂线法。前者今虽已无人采用,但从历史的眼光看,夏氏在当归不采用切开法而是应用挂线法治疗肛瘘,既减少了出血又避免了肛门失禁,而在挂线下方用铝或铜垂,随意加减,依据病人体质强弱、病情轻重,调节挂物重量以控制挂物时日,仍不失其科学性和先进性。