中西医结合是我国医学事业发展的特色和亮点,也是我们缩短与医学发达国家之间的差距并以自己的特色赶上和超过世界先进水平的优势所在。我国的中西医结合工作在各级领导的关心支持下,经过几十年的努力奋斗,具备了良好的基础。仅以上海为例,首届中国中西医结合学会奖上海就有9个项目获奖,占公示总数的20%,其中包括1项一等奖。上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院已经建成全国最大的中西医结合医院,医教研及管理等各项工作走在同类医院的前列。1997年美国国立卫生研究院(National Institute of Health, NIH)召开有关针刺治疗作用的听证会,上海医科大学的曹小定教授和俞瑾教授出席会议并作了学术报告,引起学术界的高度关注,扩大了针刺治疗及其机制研究在国外的影响,对于美国社会公众和医疗保险认可并接纳针刺治疗起了重要的推动作用。近年来,复旦大学中西医结合学科在国际合作方面也有重大突破。复旦大学附属肿瘤医院与美国同行在完成“The use of TCM in cancer treatment”先期研究的基础上,2005年与美国MD Anderson癌症中心联合申报课题U19已获得美国国立癌症研究所(National Cancer Institute, NCI)通过,获得分课题经费215万美元;复旦大学附属妇产科医院与美国哥伦比亚大学妇女健康中心联合申请了以“中医药与女性生殖健康”为主题的NIH课题,经费达数十万美元;复旦大学附属华山医院与美国New York City大学正在合作进行中药对早期糖代谢谢紊乱的治疗研究,为下一步申报NIH课题做前期准备。高层次的国际临床和科研合作是上海“十五”期间中西医结合工作方面取得的突出进步。上海要建设成为亚洲一流的医学中心,就必须将发展中西医结合、构筑中西医结合为特色的医学体系作为其重要内容。
1 成绩显著,特色明显
中西医结合是我国医学事业发展的特色和亮点,也是我们缩短与医学发达国家之间的差距并以自己的特色赶上和超过世界先进水平的优势所在。我国的中西医结合工作在各级领导的关心支持下,经过几十年的努力奋斗,具备了良好的基础。仅以上海为例,首届中国中西医结合学会奖上海就有9个项目获奖,占公示总数的20%,其中包括1项一等奖。上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院已经建成全国最大的中西医结合医院,医教研及管理等各项工作走在同类医院的前列。1997年美国国立卫生研究院(National Institute of Health, NIH)召开有关针刺治疗作用的听证会,上海医科大学的曹小定教授和俞瑾教授出席会议并作了学术报告,引起学术界的高度关注,扩大了针刺治疗及其机制研究在国外的影响,对于美国社会公众和医疗保险认可并接纳针刺治疗起了重要的推动作用。近年来,复旦大学中西医结合学科在国际合作方面也有重大突破。复旦大学附属肿瘤医院与美国同行在完成“The use of TCM in cancer treatment”先期研究的基础上,2005年与美国MD Anderson癌症中心联合申报课题U19已获得美国国立癌症研究所(National Cancer Institute, NCI)通过,获得分课题经费215万美元;复旦大学附属妇产科医院与美国哥伦比亚大学妇女健康中心联合申请了以“中医药与女性生殖健康”为主题的NIH课题,经费达数十万美元;复旦大学附属华山医院与美国New York City大学正在合作进行中药对早期糖代谢谢紊乱的治疗研究,为下一步申报NIH课题做前期准备。高层次的国际临床和科研合作是上海“十五”期间中西医结合工作方面取得的突出进步。上海要建设成为亚洲一流的医学中心,就必须将发展中西医结合、构筑中西医结合为特色的医学体系作为其重要内容。
2 基础临床,值得关注
长期以来,人们对中西医结合的认识存在不同看法,这是很正常的现象。中西医结合学科在其自身发展过程中也在不断地探索科学思路、研究方法和结合的切入点。中西医结合的内涵,应该是通过比较中西两种医学体系在医疗实践中所采用的思维方式、认识手段和应对措施的异同,吸收各自的长处,逐步做到在理论体系上融会贯通,在临床实践中优势互补。现代科学可以帮助理解和阐明深奥复杂的中医理论,而中医药学对人体生命现象的独特认识和对疾病独到的治疗手段又能丰富和充实现代生命科学的内涵。
目前,中西医结合学科基础和临床方面存在的问题均值得我们关注。
在基础研究中应该正确处理分析和综合的辩证关系。中西医结合不是中医西医化,不能用简单的还原论的方法来研究中医。如果用还原论的方法,就算你观察得再仔细、指标再先进,哪怕应用的都是分子生物学手段,也不能准确地阐明中医学理论的真谛。随着现代科学的发展,中西医结合研究曾出现过一波又一波的“指标”热。从cAMP、cGMP,各种免疫球蛋白和淋巴细胞亚群,一氧化氮、内皮素、一氧化氮合酶,到现在的基因等,虽然做了大量的研究工作,积累了大量的资料,但是又有几项真正在理论上获得了重大进展?更不要说是突破!不是说不需要分析的方法和手段,问题是必须与整体研究相结合,进行综合的研究。中医学是一门经验医学,但更是一门朴素的整体医学;而西医在过去的发展过程中主要是一门实验医学。医学的发展趋势以及医学模式的改变,要求我们的研究不仅建立在生物学个体的基础上,还要重视心理、社会因素的影响,强调个体差异,建立起立足于现代自然科学和社会科学之上的新型整体医学,而中西医结合可以将现代科学微观化的优势和中医学整体化的理念有机地统一起来。一些有影响的中西医结合的重大成果,如获国家科技进步一等奖的“血瘀证与活血化瘀研究”[1],中国中西医结合学会奖“肾本质理论研究与临床应用”研究[2]等,都是将两者结合得比较好的典范。这种结合要求研究者不但要有扎实的现代科学的基础,更要具备较高水平的中医理论的造诣。所以必须强调中西医结合工作者认真学习中医理论和努力提高中医素养。
在临床实践中应该合理开展中西医结合的治疗,特别是中西药物的合用。中西医联合治疗是体现中西医结合优势的重要方面,对于提高疗效,特别是对于提高一些难治性疾病的治疗效果以及保护人民健康发挥了重要作用。在实践中已总结了一些成功的经验,如西医辨病、中医辨证、病证结合、同病异治、异病同治、宏观辨证与微观辨证相结合等等,但中西药的合用并不等同于中西医结合。泛泛的中西药物合用是否科学、是否合理、药物之间有无不良反应、是否适得其反、或者造成不必要的医疗资源浪费等,这些都是值得探讨的问题。这就要求首先弄清楚中西医治疗各自的优势病种是哪些;对同一疾病的不同阶段,中西医治疗各有哪些特色;在疾病的同一阶段,中西医对不同的病理环节分别有哪些作用;中西药物同时应用相互之间有没有影响等。临床上存在许多这样的疑问有待解答,但这些均未引起足够的重视,目前很少有关于此类研究工作的报道;研究者即便有所设想,也不容易获得各种科研基金的支持。
中西医结合是一门新兴学科,对不同的学术观点要有包容的态度,鼓励其在实践中成长,在发展中完善。有专家认为,应用中药单体所做的中西医结合研究已不属于中医的范畴,这个问题可以讨论。单体的作用当然不可能全部代表含有复杂成份的母体的作用,但母体的作用是由各个单体及它们之间的相互作用所构成的,对单体的了解毕竟是向全面了解母体迈进了一步。我们当然希望有更多的关于中药药效和药理的研究能够结合中医的理论及中药的性味,但也不宜轻易否定这种部分阐明作用机制的研究,因为只有这样,才能团结更多的专业人员投身到中医现代化和中西医结合的事业中来。
3 广泛参与,共同研究
如果说中医现代化需要借助广泛存在于生命科学领域乃至其他自然科学领域中的声、光、电、磁等手段进行研究的话,中西医结合则须吸引医学领域中的各个学科广泛参与,提倡不同学科之间的交流、合作和融合。血瘀证与活血化瘀研究,就是心内科、生物物理学、细胞生物学、病理生理学、中药学、药理学等多个学科共同合作的成果。肾本质理论研究及临床应用项目,最初是由上海医科大学一流的中医、中西医结合、生物化学和内分泌专家进行合作攻关,在临床阶段又有呼吸科、内分泌科、老年病科、儿科、妇科等学科的共同参与。针刺镇痛研究更是涉及基础医学和临床医学的多个领域。近年来,越来越多的出身中医的专业人员投身到中西医结合事业中来,使这支队伍不断壮大;而西学中人员由于其知识基础的特点,仍然应该是中西医结合的中坚力量。在中西医结合事业的发展过程中,广大西学中人员作出了重要贡献。如上海的邝安、沈自尹、戴瑞鸿、俞瑾、奚九一、秦万章等著名中西医结合专家,都是西学中人员。上海市卫生局近年来连续组织了两期高级西学中研修班,学员层次之高,政府投入之大,都是前所未有的,为中西医结合事业可持续发展提供了组织保证,在全国各省市目前对西学中不予重视的大环境下独树一帜,带了一个好头,但现在相应的政策还不配套。目前中西医结合医师的执业资格隶属于中医大类,即你要获得中西医结合的执业资格,你首先得拿到中医师的资格证书;而相当一部分中西医结合人员(包括正在培养的高层次西学中学员)医师资格证书是临床(即西医)类,他们即使具备中西医结合的执业能力,也不能获得相应的执业医师证书,这显然不合理,也违背了动员西医学习中医,鼓励他们实行中西医结合的初衷。
4 抓住机遇,谋求发展
目前国外对“结合医学”的研究和投入呈逐年上升趋势,美国NIH 1992年用于整个替代医学的研究经费仅200万美元,而近年仅哈佛大学麻省总院用于中医药的科研经费已超过1亿美元。国内的广东等省政府都已明确将中医、中西医结合研究列入全省重点工作之一。这些都为我们积极谋求中西医结合的发展提供了良好的机遇。面对这样一个大好的时机,中西医结合工作要做的事情还很多。
4.1 选择一些工作基础较好的病种,制订中西医结合治疗指南 目前西医治病有治疗指南,中医治病有诊疗常规,但临床实际情况是大量患者在同时使用中西两种方法进行治疗。每种疾病的西医治疗指南加上中医治疗常规未必就是中西医结合的最佳组合。要提倡以人为本,患者求医希冀疗效好、痛苦少、费用低;中西医结合医师有责任有义务在中医、西医和中西医结合治疗的各种选择中为患者提供最佳方案。过去也制订过一些中西医结合诊疗常规,但其中存在不少问题。一是这些中西医结合诊疗常规被称为常规并不妥当,而应叫做指南,作为一种较为成熟的指导性意见,给应用者以结合实际情况调整和创新的余地;二是个别单位制订的常规没有权威性,得不到同行的认可,难以推广。建议可以让学会的各个专业委员会参与这项工作,调动专家的积极性,提高执行指南的自觉性。
4.2 选择一些特色优势明显的病种,运用循证医学方法进行验证 迄今为止,中西医结合循证医学的研究项目还很少,比较成功的一项是在国内五家大医院开展的在口服西药降糖药基础上加用一种中成药的中法合作研究。研究结果表明,单用西药有效,单用此种中成药无效,但中西药合用可帮助患者进一步降低餐后血糖,这就为合理的中西药合用提供了科学依据。建议在“十一五”期间能组织若干中西药合用非常普遍的病种开展循证医学研究,提高中西医结合在临床实践中的科学性。
4.3 选择一些条件较好的综合医院中医科,加大投入,进行示范建设 要坚持中西医结合的方针,非常重要的一点是要营造一个有利于学术发展的宽松环境。综合性医院由于学科齐全、信息多而快、医疗资源丰富,开展中西医结合的基础条件非常好。建国以来,上海相当一部分的中西医结合成果,如阴阳学说、肾本质理论、活血化瘀研究、脉管病、肾主生殖研究、小儿性早熟等,都出自综合性医院或西医的专科医院。但目前的现状是,相当一部分综合性医院领导对中医和中西医结合工作重视不够。因此“十一五”期间,通过政府加强对各个单位贯彻执行《中华人民共和国中医药条例》情况的监督检查,通过多方面的努力,扭转这一“生态环境”不良的局面,对推动中医、中西医结合事业的发展具有十分重要的意义[3]。
我们应该有紧迫感,在“十一五”期间,团结各方面的力量,力争在原有的基础上,使中西医结合工作更上一个台阶。