柯雪帆+疑难病证思辨录

增订版《疑难病证思辨录》医案辑要

一、发热
案一
一诊:老水手年近花甲,忽于航途触冒风寒,遂高热恶寒,面白气急,无汗头重,口渴微喜热饮,咳亮,稍吐白痰,便结溲赤。舌淡红(哲璇按:原书前文言“舌色暗红”,后则云“舌不红”,是隔日有变乎,抑诊者之察异耶?余无所从,故以正常舌质记之。)而边有齿印,苔厚腻满布而润,脉弦细数。白细胞35000/mm3,中性粒细胞96%。胸透左肺大片阴影,边缘不整。西医诊为大叶性肺炎。此素体湿盛,新感寒湿,内外合邪,袭于太阳之经。宜遵仲景法,予麻黄加术汤出入:
净麻黄3克 桂枝4.5克 制苍术9克 枳实9克 陈皮4.5克 姜半夏9克 茯苓9克 杏仁9克 瓜蒌仁9克 生姜9克
或问:“高热,口渴欲饮,便结溲赤,脉数,此热证也,而以辛温解表者何?”曰:“老人肠液不足,便期长,虽秘结而腹无胀痛,故非热结阳明也。高热则易见口渴、溲赤、脉数,无以分寒热也。热者必面红目赤,今反面白,微喜热饮,恶寒独重,邪在表而湿象显,是《金匮》所论之太阳寒湿也。若治以清热解毒,则谬之甚也。”
二诊:夜中大汗,热退身凉。然舌苔未化。《金匮》云:“汗大出者,但风气去,湿气在,是故不愈也。若治风湿者,但微微似欲汗出者,风湿俱去也。”原方苍术增至12克,桂枝减为3克。
三诊:高热复起,继发呕吐,是经传少阳,而成太少合病。症见恶寒发热,肌热无汗,咳嗽胁痛,烦躁,大便仍秘。脉弦滑带数,苔转微黄。上方加柴胡3克、黄芩12克,以成柴胡麻黄汤。
四诊:药后微汗而热解,大便自下,咳痛减微,虽略有恶心,然苔已化薄,脉不甚数。今太阳已罢,转属少阳,主以加味小柴胡汤:
柴胡9克 太子参9克 姜半夏9克 黄芩4.5克 茯苓9克 蔻仁3克 六曲9克 生姜9克
或又问:“止加柴芩,何以通便?”曰:“《伤寒论》阳明篇230条云:‘上焦得通,津液得下,胃气因和,身濈然汗出而解。’此得自小柴胡转运枢机之力也。”
继以二陈汤加味调理一周收功。
案二
一诊:中年男子,有慢性胃炎史,纳差,易腹泻。今发热恶风寒,形丰面赤,肌表窌窌多汗,头痛头胀,项强,痰稠量少,咳吐不爽,咽痛,舌正红苔薄黄腻满布,脉弦滑数。此劳倦内伤,虚人外感之证。制方:
生黄芪18克 防风12克 制苍术10克 藿梗10克 豆卷30克 柴胡10克 粉葛根15克 川连3克 黄芩18克 知母10克 杏仁10克 连翘10克 象贝母10克 炒牛蒡10克 益元散(包)18克
二诊:热退,汗少,咳不减,痰稠厚不爽,苔黄腻,脉细滑。当清化痰湿:
藿梗10克 川朴10克 陈皮6克 豆卷18克 南沙参12克 桑白皮12克 黄芩18克 太子参12克 杏仁10克 蒸百部12克 前胡12克 连翘12克 生甘草6克 块滑石12克 鱼腥草18克 川贝粉(吞服)4.5克
案三
一诊:杨左,年约40。面容瘦削,色略憔悴,两颊微红,呼吸稍快。发热,头痛,头胀,颈项牵强,微恶风,肘部尺肤有汗,烦热,咳嗽,痰少色白咯吐不爽,咽痛,餐后胃脘不适,易腹泻,舌色如常苔薄黄腻,脉弦滑带数。此外受风寒,入里化热,与湿相合。处方:
生黄芪18克 青防风12克 生苍术10克 黄芩18克 黄连3克 藿梗10克 连翘10克 象贝母10克 牛蒡子10克 杏仁10克 块滑石12克 炙甘草4.5克
二诊:寒热已退,咽不痛,食欲增。仍轻咳,咯白痰少许,舌苔腻薄,脉弦滑不数。改以清化痰热法调理。
案四
一诊:杨右,14岁。面色微红,略见消瘦。前番恶寒发热,今则不恶寒,烦热,咽痛,耳后淋巴结肿,时有汗时无汗,夜间则汗出热退,大便干结,数日一行,舌色偏红苔根腻微黄,脉滑带数。此少阳、阳明并病也。予:
柴胡30克 黄芩30克 赤芍24克 炙甘草10克 枳壳12克 制川军10克 连翘12克 飞滑石(包)18克 青黛(包)6克 白薇15克
二诊:热退,盗汗,便软已通,舌色转常,苔薄白腻,脉弦细。处以养气阴,清虚热:
银柴胡12克 白薇12克 地骨皮20克 玄参12克 象贝母10克 赤芍15克 炙甘草8克 焦山栀8克 小蓟草18克 太子参18克
案五
一诊:荣右,年41。反复发热8年。消瘦面白,两颧微红,略有浮肿,口唇淡白,两目无神,语音无力,叹息连声,行走费力。低热为主,多汗,盗汗,恶风,全身乏力,肌肉痛,深吸气则胸痛,心慌,短气,胸闷,胃脘胀隐痛,知饥不欲食,夜眠不安,小便频数,大便溏薄,舌色淡红苔白腻,脉细数带涩,重按无力。此病风湿,甘草附子汤合桂枝芍药知母汤出入:
熟附快20克 焦白术20克 生地18克 熟地18克 桂枝15克 仙灵脾15克 炙甘草10克 赤芍15克 白芍25克 生黄芪30克 肉苁蓉18克 巴戟肉15克 知母24克 青防风15克 羌活10克 独活10克 米仁30克 制川朴12克 广木香10克
二诊:偶傍晚或夜间发热,汗出少,肌肉痛减,食量稍佳。阴阳并调:
大生地18克 熟附块15克 炒白芍15克 白术10克 巴戟肉12克 仙灵脾12克 炙鳖甲15克 青蒿12克 地骨皮15克 米仁30克 党参15克 川朴12克 枳壳12克 广木香10克 炙甘草10克 制香附15克
三诊:发热退尽,肌肉不痛,体重增。气血双补:
大生地24克 熟附块12克 炒白芍15克 生黄芪24克 当归10克 川芎10克 鸡血藤18克 怀牛膝12克 川朴12克 枳壳12克 党参18克 米仁30克 巴戟肉12克 仙灵脾12克 白术10克 菟丝子12克 炙鳖甲12克 炙甘草10克
案六
张右,高热,面色通红,多汗,偶有恶风,身疲乏力,时烦热神昏,时神清,嗜睡,多饮,小便少,大便干结。适值经期。舌色偏红苔薄白少津,脉滑数。白虎加人参汤主之:
肥知母60克 生石膏160克 炙甘草30克 党参30克
粳米少许煮汤去米,取汤煎药。
案七
一诊:夏右,年约40。面白形丰,低热,短气,神疲乏力,时感烦热,恶风,无汗,头痛,骨节酸痛,胸闷,腹胀,不思饮食,舌色略淡苔薄白而润,脉沉细。麻黄细辛附子汤合麻黄附子甘草汤加味:
净麻黄10克 熟附块12克 北细辛10克 炙甘草8克 苏叶10克 制川朴10克
二诊:发热恶寒、头痛骨楚已消。仍觉疲乏,胸闷,腹胀,纳差,口干而少饮,尿少,舌如常苔薄白腻,脉濡细。外感虽除,暑湿内蕴,五苓散合桂枝甘草汤加味:
桂枝15克 炙甘草8克 猪苓12克 茯苓12克 泽泻15克 白术10克 滑石15克 藿香10克 佩兰10克
案八
昌老先生,高热退后,低热不除,微恶寒,咳痰,纳差,舌色如常苔薄白腻,脉缓。桂枝加厚朴杏仁汤主之:
桂枝12克 白芍12克 炙甘草9克 制川朴6克 杏仁9克 生姜12克 红枣12枚
案九
黎老先生,胆囊炎病史。前番高热、腹痛、黄疸,经治虽退,犹存低热,口苦,纳差,头昏眼花,腹力濡软,大便干结,舌正苔薄腻微黄,脉弦细。和解少阳为法,柴胡加芒硝汤主之:
柴胡20克 黄芩15克 太子参18克 炙甘草8克 姜半夏8克 生姜3片 大枣4枚 玄明粉15克(烊冲,大便通后减为10克)