问中有玄机

一、问寒热

“问寒热”就是问患者在疾病状态下有没有寒热感觉,通过患者的寒热感觉,我们可以确定疾病的性质是寒证还是热证。人体是恒温动物,而要把人体的体温维持在一个基本恒定的状态下,就需要有产热和散热两个系统协调地工作,当疾病影响到这个体温调节系统(如外界的寒热刺激或是体内物质的亏损等),人体就会产生或寒或热的症状。通过这些寒热症状表现出来的不同特性,我们也就可以判断人体的体温调节系统失调的原因和根源,从而指导疾病的治疗。人体在疾病下的寒热感觉一般可有恶寒发热、但寒不热、但热不寒以及寒热往来四种情况,下面我们就来详细了解这四种寒热的表现和意义。

恶(音“勿”)寒发热。人体有怕冷的感觉,即使是多穿衣服,多盖被子、烤火取暖或是提高居室温度仍无法缓解机体的寒冷感,这种怕冷的感觉,中医称为“恶寒”。恶寒的感觉常和发热一起出现,热度越高,恶寒越明显,甚至会出现寒战,所以我们常合称为恶寒发热。西医上大多数细菌、病毒感染引起的疾病,都可以见到这种恶寒发热的症状,为什么细菌、病毒等邪气侵袭人体会出现恶寒发热的症状呢?这就又要提到人体的气。气具有护卫机体、开合毛孔、温煦机体的作用,外邪要侵袭人体,势必首先要和气作一番较量,当人体正气旺盛时,邪气无法对人体造成影响,人也就不会生病。当人体正气亏损或是在某些特定的情况下(比如说受凉),气对人体的护卫作用就会下降,这时邪气就会乘虚侵入人体,从而和体内的正气发生“争斗”。争斗过程中,气温煦机体和开合毛孔的作用就会受到阻碍,使肌表汗腺闭塞,这就导致了恶寒的出现。正气和入侵的邪气发生争斗,产生热量,这就导致了发热。现代医学认为感染性发热的产生机理主要有两个因素:一是由于侵入人体的微生物被白细胞吞噬后释放出内毒素,这种内毒素导致人体体温调节中枢的改变而导致发热;二是白细胞完成吞噬作用后,在死亡裂解时会产生热量而引起人体发热。综合这两个因素,我们再回头看看中医的解释,竟然十分吻合。中医所认为的正邪斗争不就是这两个因素的形象写照吗?恶寒发热的出现,事实上也提示我们,这个时候人体的正气还比较旺盛,邪气在人体的表层就遭到了体内正气的顽强抵抗,所以中医把有恶寒发热症状的疾病称为“表证”。根据“表证”表现出来的恶寒和发热的轻重程度不同,中医又把恶寒轻、发热重的疾病称为表热证,把恶寒重、发热轻的疾病称为表寒证。

一、问寒热

“问寒热”就是问患者在疾病状态下有没有寒热感觉,通过患者的寒热感觉,我们可以确定疾病的性质是寒证还是热证。人体是恒温动物,而要把人体的体温维持在一个基本恒定的状态下,就需要有产热和散热两个系统协调地工作,当疾病影响到这个体温调节系统(如外界的寒热刺激或是体内物质的亏损等),人体就会产生或寒或热的症状。通过这些寒热症状表现出来的不同特性,我们也就可以判断人体的体温调节系统失调的原因和根源,从而指导疾病的治疗。人体在疾病下的寒热感觉一般可有恶寒发热、但寒不热、但热不寒以及寒热往来四种情况,下面我们就来详细了解这四种寒热的表现和意义。

恶(音“勿”)寒发热。人体有怕冷的感觉,即使是多穿衣服,多盖被子、烤火取暖或是提高居室温度仍无法缓解机体的寒冷感,这种怕冷的感觉,中医称为“恶寒”。恶寒的感觉常和发热一起出现,热度越高,恶寒越明显,甚至会出现寒战,所以我们常合称为恶寒发热。西医上大多数细菌、病毒感染引起的疾病,都可以见到这种恶寒发热的症状,为什么细菌、病毒等邪气侵袭人体会出现恶寒发热的症状呢?这就又要提到人体的气。气具有护卫机体、开合毛孔、温煦机体的作用,外邪要侵袭人体,势必首先要和气作一番较量,当人体正气旺盛时,邪气无法对人体造成影响,人也就不会生病。当人体正气亏损或是在某些特定的情况下(比如说受凉),气对人体的护卫作用就会下降,这时邪气就会乘虚侵入人体,从而和体内的正气发生“争斗”。争斗过程中,气温煦机体和开合毛孔的作用就会受到阻碍,使肌表汗腺闭塞,这就导致了恶寒的出现。正气和入侵的邪气发生争斗,产生热量,这就导致了发热。现代医学认为感染性发热的产生机理主要有两个因素:一是由于侵入人体的微生物被白细胞吞噬后释放出内毒素,这种内毒素导致人体体温调节中枢的改变而导致发热;二是白细胞完成吞噬作用后,在死亡裂解时会产生热量而引起人体发热。综合这两个因素,我们再回头看看中医的解释,竟然十分吻合。中医所认为的正邪斗争不就是这两个因素的形象写照吗?恶寒发热的出现,事实上也提示我们,这个时候人体的正气还比较旺盛,邪气在人体的表层就遭到了体内正气的顽强抵抗,所以中医把有恶寒发热症状的疾病称为“表证”。根据“表证”表现出来的恶寒和发热的轻重程度不同,中医又把恶寒轻、发热重的疾病称为表热证,把恶寒重、发热轻的疾病称为表寒证。

但寒不热。“但”在古文中是只有、只是的意思,但寒不热,也就是指患者只有寒冷而没有发热的感觉。这种寒,在中医上也称为“畏寒”,它和“恶寒”的根本区别是,“畏寒”所产生的寒冷感,可以通过添衣加被、近火取暖等方式得到改善。但寒不热常有两种情况:一是外界寒邪侵犯人体,引起脘腹、关节、肢体的冷痛,疼痛在热敷或其他热力作用下可以缓解或减轻,这是寒邪导致人体局部气血凝滞,从而产生各种疼痛。在这种情况下,人体本身并没有物质的亏损,所以这种寒证在中医上被称为“实寒证”;二是人体自身的阳气亏损,不能温煦机体,从而产生各种畏寒怕冷、脘腹隐痛、肢体不温、喜暖喜温等症状,由于这种寒证是机体自身阳气亏损导致的温煦功能衰退,所以在中医上被称为“虚寒证”。

寒证和虚寒证都会引起人体的冷痛感,而且得热后都会减轻,我们又该怎样来区分它们呢?中医提出了两个鉴别的方法。第一是根据两种寒证表现出来的疼痛性质的不同。实寒证的疼痛是气血受寒后凝滞而引起,所以往往疼痛剧烈而且拒按;而虚寒证的冷痛是体内阳气的温煦作用衰退而引起,所以往往以隐隐作痛、喜揉喜按为特点。这就是实寒证和虚寒证的疼痛性质的区别,这个区别也可以作为所有实证疼痛和虚证疼痛的鉴别要点。第二是根据两种寒证表现出来的全身症状不同。实寒证是寒气侵犯人体局部引起的疾病,所以除了寒气侵犯局部的冷痛外,往往没有全身症状;虚寒证是人体阳气亏损而引起的疾病,由于阳气对人体具有温煦、推动的作用,所以虚寒证除了全身畏寒怕冷外,往往还兼有各种脏腑功能衰退的表现,如神疲乏力、精神不振、胃口不开、大便稀溏、遗精滑泻等症状。

但热不寒。但热不寒正好和但寒不热相反,是指患者只有发热而没有怕冷的感觉。根据发热的程度以及发热的症状,主要有壮热、微热和潮热三种类型。

壮热。壮热也就是高热(体温常在39℃以上)的意思,多因外界邪热深入脏腑所致,除了高热之外,往往还有满面通红、头痛如劈、口渴喜冷饮、大汗淋漓等症状。

微热。微热是指热度较低的发热(体温常在37℃～38℃之间)。这种热证,往往是人体内在物质亏损导致体内产热、散热不平衡引起,常见的有气虚发热、阴虚发热和津伤发热。气虚发热是体内元气亏耗,汗孔开合失调而导致的一种低热,往往还兼有元气亏耗的其他表现,如少气自汗,倦怠乏力、胃纳不佳等,由于劳累会加重人体元气的亏耗,所以气虚性发热往往会在劳累后加重。阴虚发热是体内元阴亏耗、元阴和元阳之间的制约平衡关系被破坏,导致元阳相对旺盛而出现的一种低热。阴虚发热往往表现为午后或夜间出现比较有规律的发热,就像潮水的涨潮落潮一样,所以中医上也称之为“潮热”。

阴虚发热之所以会出现这种“潮热”现象,还要从人体阳气的运动规律谈起。我们先来看一下自然界的“阳气”有怎样的变化规律,太阳是自然界“阳气”来源,每天都会有朝升夕落的变化,因此自然界的“阳气”存在着早晨升发、中午旺盛、夜晚潜藏的变化规律。地球万物都随着自然界的阳气变化而生长繁殖,人也不例外,人要适应自然,体内的阳气也就需要随着自然界阳气的变化而变化。早晨从睡眠中醒来后,人体的阳气就会从肾(肾是储藏元阳的地方)外出到四肢百骸、五脏六腑,提供给人体进行各种日常活动的能量,并在中午达到最旺盛,午后阳气又逐渐收敛,到夜晚阳气回归到肾,以使人体器官脏腑逐步进入休息状态,从而进入睡眠。从阳气的运动变化规律中我们可以看出,午后和夜间是阳气开始收敛,并逐渐回归到肾的时间。而肾中所藏的元阳和元阴在正常情况下是互相制约、大致平等的,这样才能在人体内部形成一个“不温不火”的内环境,维持人体正常的体温。如果人体元阴亏耗,那么当元阳回归到肾的时候,元阴与元阳之间的寒热平衡就会被打破,从而产生发热,这就是阴虚发热常表现为午后或夜间的潮热的原因。同时,由于这种发热并非是体内真正产热过多造成的,所以往往热度不高,或仅表现为患者自觉发热,体温却不升高,这也是阴虚发热的一个主要特征。

除气虚、阴虚之外,还有一种情况也可以引起低热,那就是津伤发热。这种情况常见于热病后期,邪热损伤体内津液,或是大汗、大吐、大泻引起体内津液大量丢失所致。这种津伤发热由体内津液损伤引起,所以往往伴有口干舌燥、肌肤干燥等组织缺乏润泽的症状。

潮热。我们在阴虚发热中已经提到了潮热的含义,它是指患者到某一特定的时间就会出现发热或是热度增高的现象。就像是潮水的涨潮落潮一样具有规律性。除了上面讲的阴虚潮热之外,常见的潮热还有阳明潮热和湿温潮热。阳明潮热是邪热郁积在肠道而引起的发热,因为大肠在经络学说中属阳明经,所以称为阳明潮热。这种潮热常出现在下午3～5点,中医认为这个时候体内阳气刚好运行到阳明经,阳气和邪热相并,导致发热或热度增高,而且由于邪热在大肠,所以常常导致大便干结、腹胀便秘,因此也被称为“阳明腑实证”。湿温潮热,这是由于湿与热两种邪气共同侵犯人体而造成的一种发热,这种潮热常出现在午后,其特点是肌肤初摸上去不觉得热,但持续接触一段时间后,会感到越来越烫手,这种热象,在中医上称为“身热不扬”。因为湿邪具有黏腻重浊的特性(详见第五章),所以当热邪和湿邪一起侵犯人体时,热邪会受到湿邪的包裹和牵制,这样热量向外的传递就会受到阻碍,从而产生“身热不扬”的热象。这种热象会在午后加重,是因为中午是人体阳气最旺盛的时候,阳气和邪热合并,则使体内的热量达到最高点,但由于湿邪的黏滞作用,热量在体内的散发产生了滞后效应,所以常常到午后才为人体所感觉到。

湿温潮热和阴虚潮热都出现在午后,我们该如何鉴别呢?湿温潮热是体内湿热蕴结所引起,而湿热往往会在舌苔上表现为黄腻苔;阴虚潮热是体内元阴亏耗所引起,而阴虚又往往会表现为舌红而少苔。通过两者在舌苔上的不同表现,我们就可以有效地加以分辨。

寒热往来。寒热往来指的是恶寒和发热交替发作,也就是恶寒时不发热,恶寒完了,接着发热。发热的时候也不恶寒,这是寒热往来和恶寒发热的区别。寒热往来主要见于疟疾病和中医的“少阳病”。疟疾是疟原虫引起的疾病,疟原虫在体内繁殖,破坏人体红细胞,产生寒热往来的症状,往往发作时先是寒战,盖几床被子都无法缓解,然后接着发热,常热到恨不得泡在冰水里。这种寒热发作往往有一定的规律,有一天发一次的,也有两三天发作一次的。常常还伴有剧烈头痛、口渴多汗等症状。除了疟疾外,“少阳病”也会导致寒热往来的症状,“少阳病”这个概念出自于汉朝张仲景的《伤寒论》:“少阳之为病,口苦、咽干、目眩也。”少阳病的发生机理是什么呢?首先我们来看什么是少阳。少阳是中医对人体部位的一个描述,中医把人体分为阴阳两个部分,人体背部以及肢体的背侧属阳,腹部及肢体的内侧属阴。阳部主要是人体抵御外界邪气的主要部位,阴部则是人体脏腑工作的主要场所,其中阳部从外到内又可以分为三个层次,最外面一层中医称为“太阳”,最里面一层中医称为“阳明”,而介于“太阳”和“阳明”之间的中间层,中医就称为“少阳”。少阳病就是邪气侵入到少阳这个层次而引起的疾病。前面我们讲过,邪气侵犯人体,如果人体正气旺盛,往往在肌表(也就是太阳这个层次)就会和邪气发生争斗,从而出现恶寒发热的症状。如果正气亏损,在太阳这个层次不能有效地抗击邪气,那么邪气就会侵犯到少阳,邪气侵入后,正气不能外出到太阳,肌肤就不能得到阳气的温煦,所以出现恶寒。但此时人体的正气还没有衰弱到无法抵御外邪的程度,正气会通过逐渐积蓄力量这种方式来抵抗邪气的入侵。等正气积蓄到一定程度,能和邪气互相抗衡时,两者之间又会发生争斗,这时就会出现发热,因为正、邪双方都无法击败对方,所以就导致了少阳病的寒热往来的发生。这种寒热往来取决于正、邪双方的力量对比关系以及相互交战的情况,所以常常是发无定时的。少阳又是人体胆经的分布位置,所以邪气侵犯到这个层次,除了出现寒热往来外,还会出现口苦、咽干、目眩等胆腑功能失调的症状。

二、问汗

汗是人体汗腺分泌的体液,中医认为汗的形成是“阳加于阴”的结果,意思就是说,汗是人体阳气蒸腾体内的津液,并使其从汗孔中排出的结果。所以通过问汁,我们可以了解人体汗孔开合的功能状况,以及体内阳气、津液的充足程度,从而更好地判断疾病的本质。比如说两个患者同样出现恶寒发热的表证,其中一个有汗,另一个无汗,出汗情况不同,可以给我们什么样的提示呢?在张仲景的《伤寒论》中,把有汗的类型称为“太阳中风证”,而把无汗的类型称为“太阳伤寒证”,这是什么意思呢?“太阳”的概念,我们上面刚讲过,那是指人体最外的一层防线,这里的“中风”和“伤寒”并不是现在西医上中风和伤寒的意思,而是分别指“被风邪所伤”和“被寒邪所伤”的意思。这就是告诉我们,恶寒发热而有汗出的,是风邪侵犯人体的结果,恶寒发热而无汗的,则是寒邪侵犯人体的结果。为什么风邪会有汗,而寒邪却无汗呢?风邪的特性是开泄,而寒邪的特性是收引、凝固。风邪开泄,就会使汗孔张开,所以有汗;寒邪收引,就会使汗孔闭塞,所以无汗。同样是恶寒发热的表证,通过有汗无汗的差别,反映了完全不同的疾病本质,如果不借助问诊,我们如何能得到这些宝贵的信息?

下面来看两种异常的出汗情况——自汗和盗汗,通过这两种异常的出汗,我们可以判断体内阳气和阴液的盛衰情况。自汗,就是患者时时汗出,不能自止,活动或劳累之后出汗更多,常常湿透衣衫,这种出汗异常就称为“自汗”。自汗多因体内阳气虚弱,不能固摄汗孔,津液时时外泄而引起。盗汗,病人睡时汗出,醒后汗止,就好像盗贼等你睡着后入室盗窃一般,所以称为盗汗。一般的中医书上把盗汗作为阴虚的特征,事实上,盗汗有阴虚和阳虚的分别。阴虚盗汗多发生在前半夜,出汗前往往潮热心烦,热后出汗;阳虚盗汗多出现在后半夜或凌晨,常常是冷汗淋漓、手足冰冷,四肢不温等。

三、问头痛

头部是人体经络最为密集的地方,不同的经络在头部有不同的分布部位,因此不同部位的头痛,也就反映了邪气所在的不同经络,由于经络和脏腑有直接的关联,所以根据头痛的部位也可以反映出疾病所影响的脏腑,头的前额部连及眉棱骨是足阳明胃经的走行路线,如果这个部位出现疼痛,那就表明邪气在阳明经或胃;头的两侧太阳穴位置是足少阳胆经的走行路线,如果这个部位出现疼痛,那就表明邪气在少阳经或是胆;头的后枕部以及颈项部位置是足太阳膀胱经的走行路线,如果这个部位出现疼痛,那就表明邪气在太阳经或是膀胱;头的巅顶部位置是足厥阴肝经的走行路线,如果这个部位出现疼痛,那就表明邪气在厥阴经或是肝;头部的牙齿部位是足少阴肾经的走行路线,所以如果出现头痛连及牙齿的,那就表明邪气在少阴经或是肾;此外,如果头痛伴有腹泻的,则是邪气在太阴经或是脾的表现。

四、问大便

饮食进入人体,经过脾胃的消化后,其中的精微物质在小肠中被人体吸收,为人体提供营养支持,剩下的糟粕物质则通过大肠排出体外。大肠将糟粕物质排出体外所需要的动力,又要靠气来提供,所以通过对大便的询问,我们可以了解人体脾胃、大肠、小肠的功能状态以及气的充足程度。下面我们就来介绍几种常见的大便异常情况。

便秘。大便干燥难解,排便次数减少,甚至数日不解大便、腹中胀满不适的,称为便秘。便秘的形成主要和两个因素有关,一是肠道的蠕动能力,二是肠道的滋润程度。气对肠道的推动作用是糟粕物质向体外排泄的动力来源,如果气不足,则肠道的蠕动能力就会下降,导致糟粕物质在肠道停留时间过长,产生便秘,这种便秘往往兼有神疲乏力、精神萎软、食欲不振等气虚的症状。除了气的推动作用外,外界的寒邪也会影响肠道的蠕动状况。寒邪具有收引、凝固的特性,所以寒邪侵犯大肠,就会导致肠道痉挛,不能顺利排出糟粕物质而产生便秘,这种便秘在中医上称为“冷秘”,常兼有脘腹冷痛、四肢不温、局部喜暖等症状。肠道滋润程度下降引起的便秘,是由于滋润肠道的元阴、血、津液等物质减少,肠道过于干燥,所以糟粕物质在肠道中燥结,难以排出体外,这种便秘多见于老年人或是大出血、大量丢失津液的患者,常兼有口干舌燥、心烦失眠、咽喉干痛、肌肤干燥等症状。

泄泻。泄泻和便秘正好相反,是指大便稀软不成形或呈水样,并且大便次数增多的一种情况。饮食进入人体,经过脾胃的运化和腐熟(消化过程)、小肠的分清泌浊(吸收过程),最后的糟粕物质经大肠的传导排出体外(排泄过程),这个过程中任何个环节发生障碍都会导致大便的异常。其中脾胃对饮食的运化和腐熟功能失调与泄泻的形成关系最为密切。由于脾胃功能衰退,不能正常运化饮食,水分大量进入肠道,引起泄泻或水泻。所以有泄泻出现,首先要考虑脾胃功能的衰弱。如果泄泻的大便中夹杂有未消化的食物,如吃下去青菜,大便拉出来还有青菜叶的,我们称之为“完谷不化”。出现这种情况,除了和脾的运化功能减弱有关外,还和肾中的元阳不足有密切关系。为什么“完谷不化”和元阳不足有关呢?古人有个很好的比喻来解释这个问题:饮食要被人体分解和吸收,首先要经过胃的腐熟和脾的运化。而胃对饮食的腐熟就好比是把米煮成饭的这个过程。在这个过程中,胃就好比是烧饭的锅子,元阳就好比是锅子下面的火,只有元阳火力旺盛,进入胃中的饮食才能腐熟成人体可以分解吸收的物质。如果元阳亏损饮食就无法正常腐熟,就好比没有火,米就无法烧成饭一样,从而出现“完谷不化”的现象。因此,患者如果告诉我们有“完谷不化”的现象出现,那么就需要考虑患者存在着元阳亏耗。

还有一种泄泻和情志因素有关。每当情绪不畅或情绪抑郁时,就会出现腹痛腹泻,泻后疼痛又能缓解或减轻,伴有胃脘胀痛、饮食减少、不思饮食等症状,这在中医上称为“痛泻”。这种泄泻的产生和肝的疏泄功能失调有关。前面我们讲过,肝属木,主要功能是疏泄,也就是舒畅全身气血以及情志,如果情志抑郁,则会导致肝的疏泄功能障碍,这种情况中医称为“肝气郁结”。气机郁结在肝脏,肝无法发挥自身的疏泄功能,也会感到郁闷,想找地方发泄,于是肝就找到了脾。这是因为肝属木,脾属土,木能克土,肝是克制脾的脏器,所以当肝气郁结的时候,肝就要到脾这里发泄,结果导致脾的运化和大肠的传导功能失常,引起“痛泻”。泻后,郁滞的气机得到暂时疏通,所以症状会减轻或缓解。

我父亲有一个女同事,四十多岁,有次为了一点小事而心情郁闷,之后得了一种奇怪的病,只要一吃饭,就会出现腹痛腹泻,泻完疼痛就缓解,只要不吃东西,就和正常人一样没有任何不舒服,而一吃东西,就会出现腹痛腹泻。B超、胃镜等各种检查都做了,都没发现任何的异常,半月来深受其苦。因为我也曾给她治过几次病,每次效果都很好,所以她又打电话给我,要我给她治这个怪病。因为没有舌苔和脉象做参考,我也不敢说有百分之百的把握,我认为,她身体瘦弱,脾胃功能本身就不是很旺盛,这次情绪郁闷导致肝气内郁、克犯脾土,所以会出现一进食就腹痛腹泻的症状。于是我给她开了一张疏肝解郁、健脾实脾的方子:炒白术30克,白芍15克,防风3克,陈皮6克,附子6克,干姜6克,甘草6克,茯苓12克。三天后,患者打电话给我说,你的方子灵极了,第一帖吃下去,吃饭就不肚子痛了,吃了3帖,现在已经全好了。对这例患者的治疗,完全是依靠问诊。通过问诊获取的资料,能在很大程度上反映疾病的特性和本质,也是我们诊断疾病和治疗疾病的最好依据之一。