各位大侠麻烦帮忙看看(再发一贴)

问诊单
一、一般情况:
性别:男 年龄:30 职业:IT 婚否: 未
身高 : 175cm 体重 :58kg 胖瘦: 瘦(以前较胖) 面色:前阵子较白,无血色。近期萎黄。


二、主要症状
A、现在的最痛苦、最明显的主要症状是什么?有无其它伴随证状?
眼睛红,干涩。消化差,饭后腹胀。眼白发蓝。人十分疲劳。饭后手粘腻,过数小时后自行缓解。
近来身上经常出现出血点,腹股沟与尾椎骨处晚上疼痛,影响睡眠。
最近减少了食量后,发现所有症状均有减轻。
转氨酶一直轻度异常升高(已排除所有类型的肝炎)。
脸色蜡黄,有胃窦部糜烂性胃炎,胃溃疡。幽门螺杆菌阴性。
所有症状晚上都加重。

B、最初是如何引起的? 患病多长时间了?
过食肥甘。不运动。约1年多。

C、以前得过什么病?做过那些治疗?有无住院史、家族史、手术史?
无特别。经常感冒。四季皆手脚汗多。春季经常长荨麻疹。


三、现病史:发病情况,因何发病,多长时间;
都做过哪种检查,如心电图,B超,CT,血象化验等等,西医诊断为何病?
治疗经过,所用中西药?见效情况.
B超查有肝血管瘤,胆囊息肉。医生说不要紧。
转氨酶异常升高(其余肝功正常)。


四、 既往史:以前患过哪种疾病?
无。
家族史或遗传史:家族遗传有什么疾病,父母兄妹患病情况.
母亲,姨妈,舅舅都有甲状腺疾病病史。

个人嗜好:嗜烟酒,甜食等等.
无烟酒习惯,甜食也基本不吃。

性格喜恶:内向,外向,暴躁,性急,生气等等.
内向,暴躁,性急。


五、中医四诊情况:
1、寒热:有无感冒?是否有发冷发热的感觉?畏寒或是发热?热多,寒多?
以前经常感冒,都是扁桃体发炎所致。发热多。

2、 出汗:部位?时间早晚?量多少?手心足心出汗,发烧否?
发烧。

3、头痛,头晕?
无。

4、身痛,是否四肢乏力?四肢疼痛酸困与否?
四肢乏力。

5、大小便情况:每日次数,多少,稀稠?颜色?有无不舒服感觉?
以前常便秘,最近服用中药后每日都有一次。最近大便较粘稠。色黑。

6、饮食:饭量大小?喜嗜何物?胃是否不舒服?口干否?饮水多少?
以前饭量尚可,胃病后饭量减少。口干但不太想喝水。

7、胸闷,心悸,气短与否?
偶尔心悸。

8、耳聋?鼻塞?
时常耳鸣。尤其疲劳时。

9、睡眠情况:失眠?多梦?嗜睡?
多梦。

10、皮肤:颜色?肿胀?疔疖?发痒?干燥脱屑?
偏黄。

11、舌苔:舌质颜色,性状?舌苔簿厚,苔色?(需要专业人士指导下辨认)
舌红苔白,偶尔苔黄。

12、脉象:左右两边寸关尺各自快慢次数,有力无力,等等.(需要专业人士指导下辨认)
脉玄细。

详细内容在这里,供参阅。
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