张云鹏治肝验案四则

张云鹏主任医师系上海市中医药科技情报研究所学术委员会主任,上海中医药大学专家委员会委员,上海市继承老中医专家学术经验研究班导师。行医40余载,精通内科,善治外感热病及内伤杂病。近年来专攻肝病之顽疾,经验丰富,疗效卓著,本文仅举验案四则于下。

案一:黄疸型肝炎

居××,男,70岁。1995年2月23日初诊。肝炎病史36年,期间曾发作过3次。近2周来纳呆乏力,大便不通,小溲色黄,查肝功能:总胆红素28.1umol/L,S-GPT129U。西医诊断:黄疸型肝炎,用西药治疗,胃纳略有增加。刻诊:四肢倦怠无力,右胁不舒,纳谷不香,全身皮肤搔痒,大便2～3日一行,小便色黄,舌质微红,苔薄白,脉弦细。证属肝胆湿热,瘀阻肝络,治拟清热利湿,化瘀解毒,泄热通腑,自拟花参降酶汤合退黄甲方加减。处方:白花蛇舌草30克,丹参15克,郁金10克,虎杖15克,六月雪30克,垂盆草30克,败酱草30克,黄芩10克,山栀10克,生大黄10克,元明粉10克,胡黄连6克,赤芍20克,水牛角粉10克,生米仁30克。每日1剂,分2次服。方中生大黄与元明粉自行酌情处理,大便保持在每日2～4次,质稀薄即可。服药第一剂,病员来电告知:大便日行10余次,但精神不软。嘱继续按医嘱服药,不必惊慌,连服14剂,腹部舒松,右胁无不适,皮肤不痒,精神振作,大便日3次,质稀,小便不黄,二周后复检肝功能正常。

按:本案皮肤搔痒,大便不通,小溲色黄,属《伤寒论》中阳明发黄,瘀热在里,热重于湿,一般医家均以茵陈蒿汤主之。张老认为本病为肝胆瘀热,热毒内盛,络脉不和所致,自拟花参降酶汤合退黄甲方。本方白花蛇舌草清热解毒,消痈降酶;丹参凉血活血,消痛除烦,有降酶降浊的效果;胡黄连独入血分,善除湿热;郁金行气解郁,凉血活血,利胆止痛,有降浊退黄的作用;赤芍活血化瘀,清热凉血;虎杖清热解毒,祛风利湿,活血通络,对急慢性肝炎退黄及改善肝功能有较好的效果;大黄性味苦寒,通便逐瘀,具有活血清热解毒之功,能抗病毒,抗菌,促进胆汁分泌和排泄,有研究报道,大黄的泻下作用,可减弱或阻断胆红素的肠-肝循环。此外,大黄可产生类肾上腺糖皮质激素样作用,以减轻肝细胞和毛细胆管壁细胞的水肿,疏通肝内毛细胆管,促进胆汁分泌和排泄,配元明粉加强利湿退黄之功。

案二:乙型肝炎

曾××,女,18岁。1989年2月3日诊。肝区疼痛,腹胀不舒,患者于1988年12月患肝炎,西药治疗肝功能正常而出院。刻诊:纳谷减少,小溲色黄,舌质红,苔薄白,脉细弦。二对半:HBsAg(+),HBeAg(+),抗HBc(+),肝功能正常。证属热毒内蕴,肝脾不和,由实致虚,治拟清热解毒,抑制病毒,疏肝和胃,调控免疫法,自拟调控免疫方加减。处方:白花蛇舌草30克,丹参20克,郁金20克,生黄芪10克,柴胡6克,龙胆草3克,延胡索10克,川楝子10克,淮牛膝10克,生地10克,败酱草20克,半枝莲20克,连翘20克。每日1剂,分2次服,连服45剂后,肝区疼痛消失,腹胀缓解,胃纳尚可,小溲转清,复查两对半,三阳全部转阴。继服1个月后复查两对半未见反复。

按:张老认为本病属于时行热毒,由肝失疏泄,气血失调所致,疾病的演变由实致虚,是一种虚中夹实,虚实错杂的脏腑受损疾病。治疗主张消除病毒与调控免疫相结合的方法,抑制乙型肝炎病毒繁殖,采取清补兼施,清中寓补,补中有散,做到祛邪不伤正,扶正不留邪,审证求因,辨证施治,达到消除病毒,调控免疫的目的。临证时,常以清热解毒,益气养阴,疏肝理气,调补肝肾,活血化瘀,醒脾利湿诸法辨证应用。张老擅用白花蛇舌草、丹参、郁金、生黄芪四药。白花蛇舌草清热解毒,消痈利尿,具有抑制体液免疫功能的作用,使E抗原转阴,是从实的方面考虑;丹参具有凉血活血,消痛除烦的功效,对已沉着的免疫复合物有促进吸收和清除的作用,是从改善肝脏病理出发;郁金行气解郁,祛瘀止痛,清除血中过剩抗原,防止免疫复合物的形成,是从恢复肝脏功能着眼;生黄芪补中益气,利水托毒,具有提高补体水平,增强T细胞功能,诱生干扰素,抑制乙肝病毒繁殖的作用,是从虚的方面入手。四药共奏清热解毒,益气活血,抑制病毒,调控免疫之功。

案三:脂肪肝

王××,男,35岁。1993年12月8日初诊。1993年4月起肝区胀痛反复不缓,S-GPT持续在70U左右;血胆固醇5.8mmol/L,甘油三脂2.23mmol/L,B超示脂肪肝,脾稍大。已用过多种中西药物,症状未见改善。刻诊:肝区胀痛,四肢沉重,体态肥腴,腰膝酸软,晨起口干口苦,胃纳亢进,大便粘腻不畅,日行1～2次,小溲色黄,舌质微红,苔薄腻,脉细。证属痰热内蕴,肝郁气滞,瘀阻肝络,治拟化痰祛湿,清热解毒,疏肝解郁,活血通络,自拟降脂理肝汤加减。处方:泽泻30克,三七粉2克,荷叶10克,生黄芪15克,丹参15克,莪术10克,海藻15克,决明子30克,白芥子30克,郁金15克,白花蛇舌草30克,虎杖30克,龙胆草6克,青黛10克。每日1剂,分2次服。上方加减连服280剂,肝功能自1994年2月3日起每月复查一次,均在正常范围内;B超示:肝炎后改变(脾不大,未见脂肪肝图象);血胆固醇5mmol/L;不适症状全部消失,体重减轻6公斤。

按:脂肪肝的病因多为肝炎后治疗期间调摄失当,体重增加过快,过食肥甘之品,多卧少动;糖尿病等脂肪代谢谢紊乱;长期或过量应用激素、抗痨药物;或长期过量饮酒等。张老认为病机多为湿阻热蕴,气滞血瘀,食积痰凝等致肝胆失于条达,肝络受损所致。本案患者为房地产经理,经常应酬饮酒,高粱厚味,属营养过度,长期累积致肝郁气滞,痰热内蕴,瘀阻肝络,治当疏肝解郁,清热解毒,化痰祛湿,活血通络。方中郁金、海藻、白芥子舒肝解郁,软坚散结,消痰导滞;白花蛇舌草、虎杖、龙胆草、青黛清热解毒,消积降酶;三七、丹参、莪术活血化瘀,能抑制血小板积聚,增强肝脏血运,改善血液流变学指标,消除积聚脂肪,从而起到降脂作用;泽泻利水渗湿泄浊,配决明子有良好的降血脂作用;生黄芪益气以助肝气条达。诸药合用,共奏行气解郁,活血消瘀,解毒酶降之功,使积聚于肝内脂肪得以消除而病愈。

案四:肝硬化腹水

邱××,男,46岁。1993年12月2日初诊。血吸虫肝病10余年,肝功能反复异常至今。今年1月起,自觉腹部胀满,食后更甚,尿量减少,当地医院诊断为肝硬化腹水。曾多次住院治疗,用保肝利尿药物治疗,腹水均未能退净。肝功能:总胆红素30umol/L,结合胆红素15umol/L,总蛋白78g/L,白蛋白35g/L,球蛋白43g/L;B超示:肝硬化、肝前腹水26mm,门静脉内径17mm,脾肿大4指。刻诊:两胁刺痛,腹部胀满,食后更甚,尿少色黄,面色暗滞,肝掌,颈胸部见蜘蛛痣5颗,舌苔薄白,舌暗红,脉细弦。证属邪毒久恋,瘀阻络脉,水湿停滞,治拟活血化瘀,清热解毒,利尿逐水,自拟软坚护肝方加味。处方:丹参30克,郁金30克,生黄芪15克,地鳖虫10克,莪术10克,石见穿30克,败酱草30克,槟榔10克,牡蛎60克,海藻30克,黑白丑10克,大腹皮30克,葶苈子10克,玉米须30克,当归20克。每日1剂,分2次服。外敷解毒消痞散于期门、脾区,化瘀逐水散于神阙穴。上方加减连续服药54剂,外敷20次,尿量逐渐增多,腹部柔软,两胁刺痛缓和,胃纳大增,自觉症状基本消失。肝功能、总胆红素、结合胆红素均降至正常,球蛋白降至31g/L,B超示:腹水消失,脾脏回缩至2指,门静脉内径回缩至14mm。

按:肝硬化腹水采用内服加外敷兼治的方法,既减轻了患者的脾胃负担,又起到了作用直接,见效快的效果,内服以活血化瘀,清热解毒,利尿逐水为治疗大法。方中丹参、地鳖虫、莪术、石见穿活血化瘀;海藻、牡蛎软坚散结;白花蛇舌草、败酱草清热解毒泄浊;大腹皮、槟榔、黑白丑、葶苈子、玉米须逐水利尿,破气消积;郁金、延胡索、八月扎理气疏肝;生黄芪、当归辅助正气,全方剂重而味众,力专而效著,鼓舞正气,邪退病有转机。外敷药物以疏肝活血,散结利尿逐水为主。按照中医理论,人体是一个统一的整体,经络有内属脏腑,外络肢节,沟通表里,贯串上下的传递作用。通过配合外敷体表穴位的皮肤给药途经,可以加快对药物的吸收,促进肝细胞结构改变,改善门静脉的血流,起到解除肝郁,消除肝痛,运脾利水,鼓舞肾气的作用。肝区的期门穴、章门穴、日月穴为足少阳胆经,足厥阴肝经之要穴,其经气与肝胆相通,任脉之神阙穴是经络的枢纽,经气汇聚之海,中药外敷以上诸穴,可使中药之性味直入病所而发挥作用。

上海市中医文献馆(上海,200020) 周琴花
上海普陀区中医院(上海,200061) 花根才