董红昌读书札记之 湿热证治(赵绍琴湿热病治法读记)2

二、 湿热病的治法总则 1、湿热病治则叶天士《温热论》云:入营犹可透热转气。赵绍琴老认为“透热转气”并不是营分证的专利,而是贯穿到整个温病治疗中的第一大法。具体而言,“透热转气”就是时时刻刻都要为邪气考虑,为邪气寻出路,清理一切阻碍邪气外达的外部条件,邪去则正安。而“透热转气”具体到湿热病的治疗,首要任务就是宣通气机,气机宣通则湿热邪气自不能相合,热从外达,湿从下泄,而无粘滞之弊。火欲炎而湿欲流,湿阻热郁,必至胶结而成湿热。湿热相合,如油和面,难解难分。故治疗湿热,首当以分离湿热为务。然火热易散,湿阻难开,是治疗湿热又当以祛湿为本。湿化则热随湿去,湿化而热不解,此时方可清热,如非热重于湿,早用苦寒,势必遏阻气机!。 然治湿之法,不离三焦,三焦畅通则湿行气散,湿从水化,归于水道,湿热自分而热随湿去。以湿为阴邪,水之类,三焦者,水之道,元气之别使,一身气机之枢纽,是治湿当以宣通气机,通调三焦为主,气行则湿自化。是治湿,当通调三焦水道。用药切忌过分寒凉滋腻。其一,湿热病起病缓慢、病程长,故其损伤正气尤烈,且湿为阴邪,最易耗伤阳气,是湿热病当时时顾护人体之阳气,而禁忌过用寒凉滋腻。其次,寒则涩而不流,湿热邪气闭而不出,久而不解,势必内陷;滋腻则湿生,湿气流行,则气机阻滞不行,邪不得解,难免耗伤真阴真阳。其三,过分使用寒凉滋腻,必然造成寒凝、凉遏、湿滞之证,这些违背了“透热转气”的基本治则。 2、 湿热病治四大法赵绍琴老反复告诫,治疗湿热不可早用和过用寒凉,若非热重于湿,当于祛湿为主,湿去则热随湿散。故治疗湿热病大致有四大法:芳化、辛开、苦燥、淡渗、导滞。(1) 芳化法。芳化法,实际上包含芳香宣化法与芳香化浊法,两法常常协同作用,其主要作用于中上焦湿热病变。以芳香类药物多秉轻浮之体,善开湿郁,兼有解表、行气、化浊、定呕之性,故为湿热病初起的不二之选。其中芳香宣化法,主要针对湿热邪气闭阻肺卫,肺卫不宣,故见发热恶寒、头重昏蒙、身体疼痛、酸困乏力、胸胁痞闷、汗出咳嗽、口淡不渴等证。药如藿香、佩兰、白芷、苏叶、香薷、青蒿之类,即可轻解肺卫之邪,而不至于过汗,又因香可醒脾化湿定呕,能助邪外达;而芳香化浊法,则主要针对湿浊之邪阻滞中焦,脾阳不运,故清阳不升,秽浊不降,而至头重昏蒙、脘腹胀满、纳呆不食、泛恶呕吐、大便溏泄、表情淡漠、面色晦黄等证,药如藿香梗、苏叶梗、青蒿梗、白寇仁、草果、大豆卷、扁豆花、石菖蒲、郁金、荷叶之类,即可醒脾行气以升清阳而开窍,又可和胃降浊以定呕恶而除烦满。(2) 辛开、苦燥法。其中苦燥法,又分苦温燥湿法和苦寒燥湿法,其中苦温燥湿适于湿盛热微,而苦寒燥湿则适合于热重于湿之证。中焦者,脾胃所居,其中脾以升为顺,胃以降为顺。湿热胶结,阻滞中焦,脾胃受损,故清浊不分,升降失司。故以辛散其结,温化其湿,苦寒泄热燥湿,三法共用,则阳明得通。阳明通降则浊气下行,湿滞得化,热随湿散。故此法适用中焦湿热难分,脾胃升降失司之证,药如半夏、厚朴、苍术、黄连、黄芩、马尾连、黄柏、秦皮、栀子、淡豆豉、大豆卷、陈皮、杏仁、大腹皮之类。然到底以辛苦温为主,还是辛苦寒为主,则当视湿热二邪何者为盛而决定,不可一概而论。(3) 淡渗利湿法。古哲云:治湿不利小便,非其治也。又云:通阳不在温,而在利小便。以湿热蕴结下焦,膀胱气化失司,水道不通,清浊不分,而见身热口渴,尿频而急,尿道热痛,淋沥不畅,尿液混浊而黄等证;而下焦湿热上蒸,则可见到头胀不清,神识昏蒙,口干呕恶,甚则时昏时醒,如呆如痴等证。治当分离湿热,使湿从小便而去,湿去则热从湿散,气化自复,药如茯苓皮、芦根、茅根、泽泻、薏米、赤小豆、瓜蒌皮、瞿麦、滑石、寒水石、木通、通草等,此类药多为甘淡之品,兼有清凉之性,正可一举两得。然下焦湿热起因众多,当审证求因,辨证论治,如肺气郁闭,以至于下焦不能受气,而气化不行,当以开肺解郁为主,略佐淡渗之品等等。(4) 导滞通腑法。湿热病变以脾胃为中心,脾胃功能低下,故容易形成食滞,而见腹部涨满,纳呆不食等证;脾胃功能低下,则无力推动肠道运动,以至湿浊之邪不行,气机闭阻于肠道之间,而见少腹胀满,大便不下或溏滞不爽,色如黄酱,头重昏蒙等证,此当用开破滑窍之品,导滞通腑。药如焦三仙、鸡内金、花槟榔、水红花子、大黄、皂角子、冬瓜子、香稻芽、枳实等,此为湿热病不可缺少的佐助法。上述四法,常并行而不悖,协同作用,审证治方,为赵绍琴老一贯之精神。 3、湿热病禁忌:《温病条辩》云:头痛恶寒,身重疼痛,舌白不渴,脉弦细而濡,面色淡黄,胸闷不饥,午后身热,状若阴虚,病难速已,名曰湿温。汗之则神昏耳聋,甚则目瞑不欲言。下之则洞泄。润之则病深不解。是自吴鞠通始,湿热病禁汗、禁下、禁润,成为定法。而赵绍琴老更在这个基础上,把湿热病的禁忌,发展性的总结为四忌与三复:忌大汗、忌大下、忌滋补、忌温养与食复、劳复、感冒复。1 .忌大汗。① 湿热病为内外合邪,病变以脾胃为中心,非如风寒客于太阳,可一汗而解。② 湿为阴邪,其性重浊粘腻,难以速除,大汗则徒伤心阳。③ 湿热合邪,如油入面,误汗则湿不去,热势反彰,湿随热动,蒙蔽清窍,陷于心包,致于昏迷,病势转危。2 .忌大下。① 湿热阻碍气机,腑气不通,故大便难解,此非热实津亏之阳明燥结,故不可下。②湿为阴邪,最易遏伤脾阳,误下则脾气无力上升,故洞泄不已。
3 .忌滋补。 ① 湿为阴邪,湿阻热郁,而成湿热。故湿热病当以祛湿为主,此时再用甘寒滋液之品,则为助湿不化,湿邪愈发难解。② 湿热即久,波及下焦,而见腰痛乏力,用填精补髓之品,势必邪气裹结于里,越陷越深,故亦当禁忌。4 .忌温养。① 湿热日久,湿邪遏伤脾阳,欲用甘温益气之品,则易引发伏热,故不可用甘温益气之品。② 老年人患湿温初愈之后,亦不可用补命火壮元阳之药,防其死灰复燃矣。湿热病以脾胃为病变中心,迁延既久难免脾胃损伤。故在治疗和善后调理阶段,各证虽见消减或消失,但若饮食或作息不当,则邪气顷刻间死灰复燃,为湿热病治疗所常见,故不可不慎。1 .食复。湿热则损伤脾胃,阴分大衰,此时病人若不知道寡滋味,淡饮食。过饱或恣食荤腥,以至于食积不化,蕴而发热,病形立作矣。2 .劳复。湿热病后,正气大虚,此时不可过劳。过劳则正气更伤,阴分消耗,身热复作,此为劳复。3 ,感冒复。湿热病愈后,正气大虚,脾胃受伤。此时若因气候变化,一时难以适应,最易感受外邪,此属反复。