“脾气虚”证态概念的中西医融合探讨(二十)

“脾气虚”证态概念的中西医融合探讨(二十)
山西医科大学附属晋中第一人民医院主任医师兼副教授(退休)郝守玉
脾统血,是脾气统摄血液使之在脉管内正常运行而不溢于脉外,在《难经》中叫“脾裹血”,《难经·四十二难》云“脾……主裹血、温五脏”。脾为气血化生之源,气血并存,而“气为血之帅”,同时脾气又有“主升”的特点,所以脾能统血。若脾气虚,统血失权,临床可见多种出血病症。如:妇女月经过多、崩漏、便血、衄血、皮下出血,并兼见舌淡,脉细弱等,常用“补脾摄血”之法治之,以助脾气统血和升清的作用。脾气虚统血无权之营血证,是由于脾气子系统生血统血功能稳态变化所引起的。《素间》称“脾气散精”。同时,因这些精微物质又是化生气血的物质基础,所以称“脾为后天之本”。又因受五行学说的影响,又常称“脾为中土”,土能化生万物,所以又称“脾为气血化生之源”,并有“脾藏营”之说。
脾为生血之源,血液是由水谷入胃,经胃的受纳、腐熟,形成食糜,下送于小肠,再经小肠受盛化物,泌别清浊,清者由脾转输心肺,在心肺的气化作用下化生而成。如《灵枢·决气》说:“中焦受气取汁,变化而赤,是谓血”。《灵枢·营卫生会》曰:“中焦亦并胃中,出上焦之后。此所受气者,泌糟粕,蒸津液,化其精微,上注于肺脉,乃化而为血。”更明确地指出血液的化生与脾胃、肺心均有密切关系,而水谷在中焦受气、泌糟粕、蒸津液、化精微过程中,脾气升清起到极为重要的作用。脾主生血,脾为后天之本,气血生化之源。脾运化的水谷精微是生成血液的主要物质基础,故张景岳说:“血……,源源而来,生化于脾”(《景岳全书·血证》)。脾运化的水谷精微,经过气化作用生成血液。脾气健运,化源充足,气血旺盛则血液充足。若脾失健运,生血物质缺乏,则血液亏虚,出现头晕眼花,面、唇、舌、爪甲淡白等血虚征象。
脾化生水谷精微过程,古人称之为消磨水谷。如《注解伤寒论》载“脾,坤土也。脾助胃气消磨水谷,脾气不转,则胃中水谷不得消磨”。而《医述》引《医学衷中参西录》中有更详细描述:“脾之所以能消磨水谷者,非为磨之能著,杵之能舂也,以气吸之,而食物不坠焉耳。食物入胃,有气有质,质欲下达,气欲上行,与胃气熏蒸,气质之去留各半,得脾气一吸,则胃气有助,食物之精得以尽留”。归言之,脾在化生水谷精微中的作用有三个方面:一是脾气升举,以助胃肠纳盛。水谷进入胃肠,胃受纳之,小肠受盛之,但腑气主降,得脾气上升而制约之,才能使食物有序降送,不至于直趋下行,水谷才能充分腐熟、化物。二是脾升胃降,共同消磨水谷。饮食物纳入胃中,胃气主降,脾气主升,往复运动,食物得以在旋转、撞击、搅拌中磨碎而形成食糜,此过程古人譬之如磨碎物。三是脾气升清。食糜进入肠中,在小肠化物、泌别清浊过程中,脾以其升举之力,将食糜中之精华吸出,并使之浮溢上行,余下之糟粕,由胃气、小肠之气降送大肠。可见,脾气升清在化生水谷精微中诚为重要,而水谷精微是化生营气、津液的物质基础,营气、津液又是气血的主要组成成分,故言脾为生血之源。若脾气虚弱,升运失常,水谷精微不足,血液生化乏源,则导致气血亏损,诸虚病证由此而生。治疗多以健脾益气、资其化源为法。
脾气统摄血液运行,《灵枢·本神》称“脾藏营”,认为脾能藏纳营血。《难经·四十二难》云“脾……主裹血”,更明确指出了脾有裹藏统领血液在脉内运行的作用。脾之所以能够统血,首先是脾有主升的功能。血为液态物质,属阴而类水,水性趋下,虽有心气推动,肺气宣散,肝气疏泄的作用,但还必须有脾气的升举,血液运行才能升降有序,环周不休。其次,脾为生气之源。脾气健运,生气旺盛,气在推动血行的同时,又能调节、控制血液,使之不逸出脉外。若脾气不足,血随气陷或脾失健运,水谷精微亏少,生气乏源,气的固摄功能减退,均可导致出血。由于脾气主升,故习惯将便血、尿血、崩漏及皮下出血等多发生在人体下部,血色浅淡者,称为“脾不统血”。常用补脾摄血的方法治疗。
脾主统血,“脾统诸经之血”(《名医汇粹》),“人五脏六腑之血,全赖脾气统摄”(《沈注金匮要略·卷十六》)。脾气能够统摄周身血液,使之正常运行而不致溢于血脉之外。脾统血的作用是通过气摄血作用来实现的。脾为气血生化之源,气为血帅,血随气行。脾的运化功能健旺,则气血充盈,气能摄血;气旺则固摄作用亦强,血液也不会逸出脉外而发生出血现象。反之,脾的运化功能减退,化源不足,则气血虚亏,气虚则统摄无权,血离脉道,从而导致出血:由此可见,脾统血,实际上是气对血作用的具体体现,所谓“脾统血者,则血随脾气流行之义也”(《医碥·血》)。但脾之统血与脾阳也有密切关系。“脾统血,血之运行上下,全赖于脾。脾阳虚,则不能统血”(《血证论·脏腑病机论》)。因脾失健运,阳气虚衰,不能统摄血液,血不归经而导致出血者称为脾不统血,临床上表现为皮下出血、便血、尿血、崩漏等,尤以下部出血多见。
总而言之,脾不仅能够生血,而且还能摄血,具有生血统血的双重功能。所以说:“睥统血,脾虚则不能摄血;脾化血,脾虚则不能运化,是皆血无所主,因而脱陷妄行”(《金匮翼·卷二》)。
在中医理论中,营卫和气血是相通的,吴谦在《订正伤寒论》中曾言及“营卫二者,皆胃中后天之谷气所生,其气之清者为营,浊者为卫。卫,即气中剽悍者,营,即血中精粹者。以是定位之体而言,则曰气血,以是流行之用而言,则曰营卫。”《黄帝内经》也明确提出营卫皆由脾胃所运化吸收的水谷精微化生而来,如《灵枢·营卫生会》说 “人受气于谷,谷入于胃,以传于肺,五脏六腑,皆以受气。其清者为营,浊者为卫,营在脉中,卫在脉外,营周不休,五十而复大会”。“脾主统血”实际上是强调了卫气对营血的固摄作用。卫气为阳,营血为阴,卫阳对营血的运行具有约束、调节作用。这是卫气与营血的对立统一关系,也是阳气与阴液的对立统一规律的表现。
卫气与营血的对立统一关系,就是要阴平阳秘,以平为期。《素问·生气通天论》曰 “阳者,卫外而为固也……凡阴阳之要,阳密乃固 阳强不能密,阴气乃绝。” 若卫阳功能失常,“阳强不能密”,司开合失职,就可能导致营血不循常道,溢出脉外。临床上卫阳功能失常又可分为过强、过弱、滞涩几方面,卫阳过强则容易携营血突破脉管约束,由此引发血热妄行出血,热入血室,热入血分的证侯。卫阳过弱,统摄营血无力,则气不摄血,营血可能自行溢出脉外,所谓“脾不统血”主要指“气不摄血”。卫气滞涩引起的营血变化主要是血瘀,当然血瘀也可以伴发出血,这主要是因为营卫阻滞,脉道不利,导致营卫别走旁道,这时候要以活血止血的方法来治疗。总之“营卫之气,出入脏腑,流布经络,本生于谷,复消磨其谷。营卫非谷不能充,谷非营卫不能化。”(《存存斋医话稿》)营卫赖脏腑充助,靠脏腑以生以化以行。营卫出于中焦,由后天水谷精微化生,脾胃为营卫之本。