【转】一学长的 臌胀中医病案讨论一则

今晚跟淇哥探讨时,他讲起了一个明天早上老主任要查房的疑难病例。因为好奇,加之自己在修习圆运动中医,于是尝试分析一下。尝试了一下,发现祖师的经典理论确实卓越,必须叹服。
淇哥提供的信息如下:
女,臌胀,兼不明原因反复高热恶寒出汗,舌淡有紫点,苔白厚,脉弦细数,手指有晨僵,自述手脚、面部、腹部怕冷。免疫类全阴性,抗生素无效。至今未找到肿瘤细胞。

将教科书的脏腑体系和概念先搁置不管,也先抛开其他所有名家或是流派的解读,虽然各有所长,但为了避免理解的混乱,只能姑且统一规范,一律采用经典圆运动的判定方式。我先从《四圣心源》中援引并稍微翻一下原文。有志于真正明白圆运动理论的,不可泛泛而读,实用主义,而应该先读彭子益的《惟物论的系统医学》前两篇,然后读黄元御《四圣心源》“天人解”部分。黄公对于臌胀根源,做如下论断:

臌胀根源在中气破败,肺主气,肾主水,从气水二者的角度做一个设定,人身上半部分属阳,称气分;下半部分属阴,称为水分。气降下来生水,水升上化气,二者互根相互转化,形成循环。中气就是两者运动转化的轴。这就是人身气与水的关系。中气坏了,气不能化水,郁积于下,就变成气鼓;水不化气而泛滥于上,就是水胀。
《灵枢·营卫生会》:上焦如雾,中焦如沤,下焦如渎。上焦气盛,所以像雾露一样空濛。下焦水盛,所以像川渎一般注泻。而气水变化之原,出于中焦,中焦为气水之交会,“气方升而水方降,水欲成气,气欲成水,气水未分,故其形如沤”。
气之化水,从肺胃一路下降来,水之化气,由肝脾一路升去。“肺胃右降则阴生,故清凉而化水,气不化水者,肺胃之不降也,肝脾左升而阳生,故温暖而化气,水不化气者,肝脾之不升也。气不化水,则左陷于下而为气鼓,水不化气,则右逆于上而为水胀,而其根,总阴土湿而阳败,湿土不运,则金木郁而升降窒故也。”

然后说下我的分析。
可判定这人是气鼓。脉弦,肝木被郁结于下,不能升上;舌淡,脉细,气血不足,也就是脾气不足,不能运化,左路上升的通路被遏制了;数,除了一般人认为的火象之外,也有虚象的意义,是四维不能被中土运转的表现。苔白厚,是因为脾无法运去这湿气。肝主筋,肝木不升,所以晨起,属于生发的时刻,手指僵硬,正是其反映。脾主四肢,可知手脚怕冷。肝木不升,于是心火就没了供奉,心其华在面,所以面冷。

荣气,有发荣疏泄的意思,与春夏相应,所以肝主荣。卫有敛意,与秋冬相应,所以肺主卫。寒热问题,归根结底离不开荣卫疏泄和敛闭的问题。肝木不舒,荣被郁,就发热;荣卫不交通,卫气失去制衡,于是过敛,敛降之气偏寒,所以有恶寒。这就是伤寒论太阳方三纲的根源所在。(注:三纲即桂枝汤、麻黄汤、大青龙汤三大系)
按这个一对上去,离不开桂枝芍药立法,所以祖师黄元御的方子叫桂枝姜砂汤。桂枝升举肝木,解营郁;芍药清营血中的热,两药是个圆运动,干姜温举脾气,能化,散水力强,甘草运中土,生脾精血。茯苓泽泻砂仁的立法我因为不熟这几味药,说不好,但看方向,茯苓和泽泻都是利水泄湿,本草书上都记载能燥土,而且性质都还不算峻烈;砂仁和中调气,升清降浊,行郁,性燥不生湿,能让前面的药都不腻滞,让这中轴运转起来。
我看病案中,舌头有紫点,怕教科书出身的老师会机械认为有淤血就要化,被症状牵着走,仍要啰嗦两句。其实心开窍于舌,前面的分析已经指出根源所在。只要这些升举的运动实现,心就有了供养,淤血自然会散去。如果有人问起来的话,可以以此打消其不加化瘀药的顾虑。
淇哥根据方证学派,这里用的是真武汤,加桂枝。有异曲同工的感觉。可见大道相通,其中确实有不易的规矩,不能漫无边际的联想。
才疏学浅,不够勤奋,背功也不够猛,怕跳读自误误他,如今一门专修黄彭学派,仍在磨基础理论部分,尚未进入方药和伤寒温病的临床部分。我未通本草,后面的疾病各论也没开始学,刚才匆匆学了下臌胀这一章,囫囵吞枣,匆匆回复,肯定有对不住祖师爷的地方,望见谅。

学中医者,如果被教科书缠得一头雾水,被书中胡乱堆砌,篡改过的阴阳五行脏腑等死板概念蒙蔽了心眼的话,我真心建议可备一本民国时期彭子益先生的《惟物论的系统医学》,从头开始,踏实学起。当时,阎锡山先生和陈果夫先生都曾组织过具有新思想的医学青年,然后延请彭先生为之讲授其系统古中医学,使很多人心意开解,对中医乃至阴阳五行产生坚定信心与深刻领悟,可见其伟大。《惟物论的系统医学》便是其讲稿中较为精练,具有提纲挈领性质的第二版,比之最终版《圆运动的古中医学》,更适合无基础的初学者入门。

纵使没有名家,没有祖传,没有老中医的“荫庇”,但凭刻苦自学,亦能获得真知灼见,入中医正途。入门正,路才能真,而后积累经验,才能健康成长。入错门,辛苦到老也只能熬成老童生,空有一头白发而无真才实学,这样就会很遗憾。因为中医并非一门纯粹的经验,而是以思想模式决定其应对方法,这正是南辕北辙,缘木求鱼所警示的问题。大量有史籍可考,以及当今活生生的民间中医的经历都证明了这一点。学子不应听信坊间传言过于消沉,人云亦云,丧失信心;也不能过于傲慢,不知法度,师心自用,不虚心请益先贤。只须精诚用功。