温病学派对小柴胡汤的认识

吴中平

李梴的《医学入门》称小柴胡汤“和其内热,解其外邪,伤寒方之王道也” [1]。此言不虚,从《古今医案按》、《名医类案》、《续名医类案》等来看,小柴胡汤治疗伤寒的频数颇高。在温病学派形成之前,医家们对小柴胡汤的认识没有太多的异议,但其后,尤其是张凤逵提出“柴胡劫肝阴,葛根竭胃汁”之论,叶天士引论之后[2],人们对柴胡和小柴胡汤的认识开始发生了很大的变化。不少医家禀承张氏之说,发挥“柴胡劫肝阴”之理论,形成了温病学派对小柴胡汤的独特认识。

一、适当加减仍可应用
虽有“柴胡劫肝阴”之说,但有些温病学家并不完全禁用小柴胡汤,而是适当加减,广泛运用于多种疾病。就连张凤逵本人治疗温暑,脉虚身热,渴者用小柴胡汤加石膏、知母或者人参白虎汤[3]。温病大师吴又可认为“小柴胡汤,为疫病和解必用之药”,但不能“徒执此方,以图稳当,轻者缠绵,重者变证,医之罪也”[4]。从以上可知,温病的治疗不是不可以用小柴胡汤,但必须适当加减。从记载温热病医案较多的《续名医类案》来看,小柴胡汤治疗温病一般都合白虎汤或者栀子豉汤等,如万密斋治疗胡龙嘉身壮热、自汗出、大渴、脉弦大而虚,用小柴胡汤合白虎汤等一剂而愈[5]。说明小柴胡汤可以灵活运用治疗温热病。

二、取小柴胡汤之法以疗温病
《伤寒论》中有小柴胡汤治疗伤寒劳复后,更发热者(394),而《温病条辨》亦有青蒿鳖甲汤治疗温病之后,阴液耗伤,邪伏阴分,夜热早凉,热退无汗症。寒温之异如此,而法则一:伤寒瘥后,要祛余邪,更要扶正气。柴胡、黄芩祛邪,以参、草、枣益气,生姜、半夏开胃气。这样的配伍,对伤寒瘥后,身体羸弱,余邪不去或易感外邪者,是比较合适的。而温病热邪已除十之八九,尚留余邪,阴液不足,则以青蒿清热透络,引邪外出,更以鳖甲、知母、丹皮养阴透热。这样的配伍,对温热病后期的患者来说,易使病人早日康复,并可减少并发症的发生。因此,从对伤寒和温病后期的治疗原则来说,是一致的。两者都要祛余邪,顾护正气,所以吴鞠通说:“不用小柴胡汤之药而取其法”,用青蒿代替柴胡是因为“青蒿领邪,较柴胡力软。且芳香逐秽之功,则较柴胡有独胜”[6]。

三、畏忌小柴胡汤
小柴胡汤本是凉剂,以疗热邪。但有些温病学家却畏之如虎,关键在“柴胡劫肝阴”之弊 。柳宝诒《温热逢源》认为“九味羌活汤、小柴胡汤等方,燥烈劫阴,温病尤非所宜”[7]。《临证指南医案》中叶天士治疗伤寒无一剂小柴胡汤,柴胡亦不用。叶天士认为“柴胡劫肝阴”,并反讥为“大凡目不识丁之医,只有小柴胡一味”,主张用青蒿,“青蒿减柴胡一等,亦是少阳本药”[3]。另一位温热大师王孟英认为“温热暑湿诸症,邪从口鼻而受,肺胃之气,先以窒滞,……但执小柴胡汤奉为圣法,则以参、甘、枣温补助邪,骤则液涸、神昏,缓则邪留结痞,且有耗伤阴血……”[8]。以上医家如此畏忌用小柴胡汤治疗温病,小柴胡汤又有如此重的副作用,可能与这些医家的临证经验有关,但也不排除“以讹传讹”的可能。

四、我个人对“柴胡劫肝阴”的一点看法
“柴胡劫肝阴,葛根竭胃汁”,张凤逵的《伤暑全书》没有此语。据说出自于张凤逵的《治暑全书》,但笔者经多方找寻,未发现此书,更谈不上此语出处。但有一点是可以肯定的,叶天士的《临证指南医案》的确有此原话[3]。从《临证指南医案》通篇来看,叶天士比较慎用柴胡,尤其是退热方面,但在疏肝、升提中气方面倒还是用的。还有一点也是可以肯定的,那就是此语一出,无论是对外感热病还是内伤杂病,都带来比较大的影响,左右了临床医师对该药的使用。柴胡果真能劫肝阴吗?到底是在哪些疾病中使用了柴胡而导致劫肝阴呢?
首先,江南名医徐大椿对于“柴胡劫肝阴”的认识是不屑一顾的,可以用“杜撰”二字来概括徐大椿对叶天士之柴胡副作用认识的看法,徐大椿评说:“余向闻此老治疟禁用柴胡,耳食之人相传,以为秘法,相戒不用。余以为此乃妄人传说,此老决不至此。今阅此案,无一方用柴胡,乃知此语信然。则此老之离经叛道,真出人意表者矣”。徐氏针对叶天士引用“柴胡劫肝阴”时说:“此说何来,此老终身与柴胡为仇何也?”[3]。
那么,从文献来看,小柴胡汤的确是有些副作用的,这可能与小柴胡汤中柴胡剂量独大而与其发散之力甚强有关。临证资料表明,此类病情多偏发于素有气虚或阳虚之人。从这一点看,也就不难理解,《伤寒论》中要设少阳阳微结与少阴纯阴结的比较,少阴纯阴结绝对不可服用小柴胡汤[9]! 但在温病医案中,明确是服用小柴胡汤导致肝风内动者并未见到。温病过程中出现的“劫肝阴”的具体症状应该是动风抽搐、神昏之类,而不是肝阳上亢或者肝阴、肝血亏虚之类。
“柴胡劫肝阴”这种说法,从其出处来看,原意可能与暑热等温病有关。但其后用柴胡治疗疟证,则加深了人们对“柴胡劫肝阴”的印象。
疟证表现为往来寒热,但它不完全等同于疟疾病。从古代文献来看,这两种概念的界限是相当不明晰的,就连徐大椿都分不清楚,他说“何以名为疟?乍寒乍热是也。何以治寒热?柴胡是也”[3]。再如《仁斋直指方》中小柴胡汤治“疟之寒热往来者皆效”[10],而张景岳云“小柴胡汤加常山,截疟如神”[11]。前者可能不一定是疟疾病,而后者因常山有截疟特效,故截疟如神。在古代医家当中,有人已经认识到这种问题。如张畹香《张氏温暑医旨》中治疟“只有小柴胡汤,误服小柴胡汤愈治愈重”[12]。汪谢谢城曰“疟妄用柴胡,必提成长热不退或两耳大痛,甚至神昏,更或引肝风,痉厥立至”[8]。温病大师叶天士、吴瑭则明确疟疾病症状与一般外感病证的差别。叶天士提出了风寒正疟与暑湿时疟迥别,风寒正疟相当于少阳病的往来寒热,小柴胡汤乃正治之方,而暑湿时疟虽亦有往来寒热,但有明显的季节性,且与暑湿有关,故“不得用柴胡升发,以劫真阴”[3]。尤为可贵的是,叶天士治疟不用柴胡而改为青蒿、常山、草果等。吴瑭也指出“伏暑湿温,…..或竟寒热如疟,不可误认为柴胡证”[13]。
从临床实际情况来看,疟疾出现往来寒热,重用柴胡,根本不起截疟作用;从药效来看,小柴胡汤方中除黄芩有明确的清热解毒作用外,对于外感之邪,尤其是温病之邪(毒),则可能是病重药轻、势单力薄,不能阻止病情的发展、恶化,最后“痉厥立至”。这些都可能是“柴胡劫肝阴”认识的重要形成因素,但那并不是柴胡或小柴胡汤本身的“罪过”。