《伤寒论新解》选登(一)
2012-03-24 20:34 2楼
23、太阳病,得之八九日,如疟状,发热恶寒,热多寒少,其人不呕,清便欲自可,一日二三度发。脉微缓者,为欲愈也。脉微而恶寒者,此阴阳俱虚,不可更发汗、更下、更吐也。面色反有热色者,未欲解也,以其不能得小汗出,身必痒,宜桂枝麻黄各半汤。
桂枝(一两十六铢,去皮) 芍药 生姜(切) 甘草(炙) 麻黄(各一两,去节) 大枣(四枚,擘) 杏仁(二十四枚,汤浸,去皮尖及两仁者)
右七味,以水五升,先煮麻黄一二沸,去上沫,内诸药,煮取一升八合,去滓,温服六合。本云桂枝汤三合,麻黄汤三合,并为六合,顿服。将息如上法。
注:此条论述太阳病麻桂各半汤的证治。
太阳病,得之八九日,出现了如疟状:定时发热恶寒,热多寒少,且其人不呕,清便欲自可,一日二三度发的状况。这里的如疟状,虽定时发寒热,但并不是疟疾。热多寒少,太阳病常以恶寒来判断其进退的情况,恶寒多说明表证严重,恶寒少说明表证欲去,故古有有一分恶寒就有一分表证之说。热多寒少说明表证已少,但尚未全去。不呕,说明没有向少阳病转变。清便欲自可,即二便正常,说明虽有发热多之表现,但尚没有向阳明病传变。一日发作二三次。这里有个问题,那就是热多是怎么回事?表证已轻,又没有向少阳阳明病传变,为什么热多呢?这里的热多是欲有传变之机,但,尚未传变。第27条也是这种情况,热多寒少,但,其热多则已微传阳明,故用桂枝二越婢一汤治疗,里面即有少量生石膏。
下面接着介绍了上述情况下的三种转机。
第一种是,如果脉象微缓者,微缓,不是脉又微又缓。微,是程度副词,稍微的意思。缓,这里不是指太阳中风的缓脉的缓,而是缓和之意,与表证严重时的脉象相比较而言,较缓和。脉象微缓,说明邪气已去,正气正在恢复,故后文接着说,此为欲愈也。
第二种是,脉微而恶寒者,脉微,指脉极细而无力。脉微指人体阳气阴血俱虚。恶寒,不发热而恶寒,说明病已陷入阴证,也是阳气虚之明证。阴阳俱虚,故不可更发汗、更吐、更下,以更伤其阳气阴血也。
第三种是,如果面色反有热色者,面色反有热色,即后文第48条之:面色缘缘正赤者,阳气怫郁在表之意,即表阳卫气为外邪所束而郁结,不能得以小汗而解也。故仲景说此为未欲解也,以其不能得小汗出。为什么是要小汗出呢?本条开始已经说明,表证也即恶寒已少,所以要小汗祛邪,大汗必生他变。身必痒,身痒乃津液郁结于肌表,不得出而使然也。宜桂枝麻黄各半汤。为什么用麻桂各半汤,这个问题需要仔细说明。恶寒、发热、无汗、面色反有热色、身痒都是麻黄汤证,这点比较好明白。那为什么还要加桂枝汤呢?关键就在于开始时所述的如疟状,而定时发热恶寒。恶寒不必说,定时发热却是应用桂枝汤的一个特征,这在第54条中可见: 病人脏无他病,时发热自汗出而不愈者,此卫气不和也。先其时发汗则愈。宜桂枝汤。这里的“时发热”,即是定时发热之意,不然就不能“先其时发汗”了。由此可知,定时发热乃桂枝汤之一特点也。既有麻黄汤证又有桂枝汤证,所以要用麻桂各半汤了。但,仲景却不说麻桂各半汤主之,而说“宜”,这里也有斟酌的意思在内,即根据实际情况斟酌麻黄汤桂枝汤各自的用量多少,下文第25条即有桂枝二麻黄一汤。
桂枝(一两十六铢,去皮) 芍药 生姜(切) 甘草(炙) 麻黄(各一两,去节) 大枣(四枚,擘) 杏仁(二十四枚,汤浸,去皮尖及两仁者)
右七味,以水五升,先煮麻黄一二沸,去上沫,内诸药,煮取一升八合,去滓,温服六合。本云桂枝汤三合,麻黄汤三合,并为六合,顿服。将息如上法。
注:此条论述太阳病麻桂各半汤的证治。
太阳病,得之八九日,出现了如疟状:定时发热恶寒,热多寒少,且其人不呕,清便欲自可,一日二三度发的状况。这里的如疟状,虽定时发寒热,但并不是疟疾。热多寒少,太阳病常以恶寒来判断其进退的情况,恶寒多说明表证严重,恶寒少说明表证欲去,故古有有一分恶寒就有一分表证之说。热多寒少说明表证已少,但尚未全去。不呕,说明没有向少阳病转变。清便欲自可,即二便正常,说明虽有发热多之表现,但尚没有向阳明病传变。一日发作二三次。这里有个问题,那就是热多是怎么回事?表证已轻,又没有向少阳阳明病传变,为什么热多呢?这里的热多是欲有传变之机,但,尚未传变。第27条也是这种情况,热多寒少,但,其热多则已微传阳明,故用桂枝二越婢一汤治疗,里面即有少量生石膏。
下面接着介绍了上述情况下的三种转机。
第一种是,如果脉象微缓者,微缓,不是脉又微又缓。微,是程度副词,稍微的意思。缓,这里不是指太阳中风的缓脉的缓,而是缓和之意,与表证严重时的脉象相比较而言,较缓和。脉象微缓,说明邪气已去,正气正在恢复,故后文接着说,此为欲愈也。
第二种是,脉微而恶寒者,脉微,指脉极细而无力。脉微指人体阳气阴血俱虚。恶寒,不发热而恶寒,说明病已陷入阴证,也是阳气虚之明证。阴阳俱虚,故不可更发汗、更吐、更下,以更伤其阳气阴血也。
第三种是,如果面色反有热色者,面色反有热色,即后文第48条之:面色缘缘正赤者,阳气怫郁在表之意,即表阳卫气为外邪所束而郁结,不能得以小汗而解也。故仲景说此为未欲解也,以其不能得小汗出。为什么是要小汗出呢?本条开始已经说明,表证也即恶寒已少,所以要小汗祛邪,大汗必生他变。身必痒,身痒乃津液郁结于肌表,不得出而使然也。宜桂枝麻黄各半汤。为什么用麻桂各半汤,这个问题需要仔细说明。恶寒、发热、无汗、面色反有热色、身痒都是麻黄汤证,这点比较好明白。那为什么还要加桂枝汤呢?关键就在于开始时所述的如疟状,而定时发热恶寒。恶寒不必说,定时发热却是应用桂枝汤的一个特征,这在第54条中可见: 病人脏无他病,时发热自汗出而不愈者,此卫气不和也。先其时发汗则愈。宜桂枝汤。这里的“时发热”,即是定时发热之意,不然就不能“先其时发汗”了。由此可知,定时发热乃桂枝汤之一特点也。既有麻黄汤证又有桂枝汤证,所以要用麻桂各半汤了。但,仲景却不说麻桂各半汤主之,而说“宜”,这里也有斟酌的意思在内,即根据实际情况斟酌麻黄汤桂枝汤各自的用量多少,下文第25条即有桂枝二麻黄一汤。
2012-03-24 20:35 3楼
29、伤寒脉浮,自汗出,小便数,心烦,微恶寒,脚挛急,反与桂枝,欲攻其表,此误也。得之便厥,咽中干,烦燥,吐逆者,作甘草干姜汤与之,以复其阳。若厥愈足温者,更作芍药甘草汤与之,其脚即伸。若胃气不和,讝语者,少与调胃承气汤。若重发汗,复加烧针者,四逆汤主之。
甘草干姜汤方
甘草(四两,炙) 干姜(二两)
右二味,以水三升,煮取一升五合,去滓,分温再服。
芍药甘草汤方
白芍药 甘草(各四两,炙)
右二味,以水三升,煮取一升五合,去滓,分温再服。
调胃承气汤方
大黄(四两,去皮,清酒洗) 甘草(二两,炙) 芒消(半升)
右三味,以水三升,煮取一升,去滓,内芒消,更上火微煮令沸,少少温服之。
四逆汤方
甘草(二两,炙) 干姜(一两半) 附子(一枚,生用,去皮,破八片)
右三味,以水三升,煮取一升二合,去滓,分温再服。强人可大附子一枚,干姜三两。
注:此条论述外感兼里虚寒同时为病,先治其内的治疗原则,及误治后的治疗。
此条病机为少阴中风兼中焦虚寒不能固摄津液而津伤,本应先救其里,再救其表,结果医者反治,先攻其表,以致变证丛生。最后,论述了对于变证的治疗。文首冠以伤寒,乃指外感病过程中出现了以下情况:脉浮、自汗出、微恶寒、脚挛急,乃第20条之少阴中风证,同时又出现了小便数、心烦、脚挛急,小便数乃中焦虚寒、不能收摄所致,心烦、脚挛急乃津液损伤所致,故小便数、心烦、脚挛急乃中焦虚寒失于收摄津液损伤之证。此时,本当先复其中阳,在治其表,结果医者却先用桂枝附子汤攻其表,再亡其阳,以至于变证丛生,而出现了厥逆、咽中干、烦躁、吐逆。即使中阳更虚,而出现了吐逆、厥逆,使津液更伤而出现了咽中干、烦躁、谵语、阳明内结,此烦躁、谵语、阳明内结乃胃中津伤太过所致,非出现了阳明热盛的情况,故后文有少与调胃承气汤,以承气汤微溏其大便,使胃气和,则止其讝语的治法。我们知道津液源于中焦所运化吸收的水谷精微,中焦虚寒而不运,补津亦是无功,所以此时救中焦虚寒为急。中焦复,则津液可生,吐逆、厥逆可愈,故与甘草干姜汤复其中阳。中阳复,吐逆厥逆去,若脚挛急不愈,则再与芍药甘草汤复其阴,则脚挛急自愈。若谵语仍在,乃胃气未合所致,与调胃承气汤微溏其大便,则愈。
此条与第372条意同,有表证而兼虚寒在里,应先救其里,后攻其外。
甘草干姜汤方
甘草(四两,炙) 干姜(二两)
右二味,以水三升,煮取一升五合,去滓,分温再服。
芍药甘草汤方
白芍药 甘草(各四两,炙)
右二味,以水三升,煮取一升五合,去滓,分温再服。
调胃承气汤方
大黄(四两,去皮,清酒洗) 甘草(二两,炙) 芒消(半升)
右三味,以水三升,煮取一升,去滓,内芒消,更上火微煮令沸,少少温服之。
四逆汤方
甘草(二两,炙) 干姜(一两半) 附子(一枚,生用,去皮,破八片)
右三味,以水三升,煮取一升二合,去滓,分温再服。强人可大附子一枚,干姜三两。
注:此条论述外感兼里虚寒同时为病,先治其内的治疗原则,及误治后的治疗。
此条病机为少阴中风兼中焦虚寒不能固摄津液而津伤,本应先救其里,再救其表,结果医者反治,先攻其表,以致变证丛生。最后,论述了对于变证的治疗。文首冠以伤寒,乃指外感病过程中出现了以下情况:脉浮、自汗出、微恶寒、脚挛急,乃第20条之少阴中风证,同时又出现了小便数、心烦、脚挛急,小便数乃中焦虚寒、不能收摄所致,心烦、脚挛急乃津液损伤所致,故小便数、心烦、脚挛急乃中焦虚寒失于收摄津液损伤之证。此时,本当先复其中阳,在治其表,结果医者却先用桂枝附子汤攻其表,再亡其阳,以至于变证丛生,而出现了厥逆、咽中干、烦躁、吐逆。即使中阳更虚,而出现了吐逆、厥逆,使津液更伤而出现了咽中干、烦躁、谵语、阳明内结,此烦躁、谵语、阳明内结乃胃中津伤太过所致,非出现了阳明热盛的情况,故后文有少与调胃承气汤,以承气汤微溏其大便,使胃气和,则止其讝语的治法。我们知道津液源于中焦所运化吸收的水谷精微,中焦虚寒而不运,补津亦是无功,所以此时救中焦虚寒为急。中焦复,则津液可生,吐逆、厥逆可愈,故与甘草干姜汤复其中阳。中阳复,吐逆厥逆去,若脚挛急不愈,则再与芍药甘草汤复其阴,则脚挛急自愈。若谵语仍在,乃胃气未合所致,与调胃承气汤微溏其大便,则愈。
此条与第372条意同,有表证而兼虚寒在里,应先救其里,后攻其外。
2012-03-24 20:35 4楼
173、伤寒胸中有热,胃中有邪气,腹中痛,欲呕吐者,黄连汤主之。
黄连(三两) 甘草(三两,炙) 干姜(三两) 桂枝(三两,去皮) 人参(二两) 半夏(半升,洗) 大枣(十二枚,擘)
右七味,以水一斗,煮取六升,去滓。温服,昼三夜二。疑非仲景方。
注:此条论述厥阴病黄连汤证的证治。
外感病出现寒热错杂的表现,乃病入厥阴也。关于厥阴病的具体论述可参看厥阴病提纲。
胸中有热:指上焦有热。根据黄连汤的药物组成,可知,上焦之热尚未伤阴,故,没有厥阴病提纲中所说的“消渴”之症,方中也未加养阴之品。仲景于此未明言胸中有热之见症,但,细心之人会看出,胸中有热之见症就存在于胸中有热的病理描述中,那就是胸中烦热,此为病理、症状同述之法,足见仲景书之言简而意蕴无穷也。
胃中有邪气:指中焦有寒。胃中,指中焦而言,非特指胃府也。中焦有寒故令腹中痛。中焦有寒,仲景于此只提出腹中痛一症以括其余,其实,临床之中有时还尚可见大便次数增多,日二三次,尺脉紧或细而无力等症状,读者当于临床中细查。
欲呕吐者:欲呕吐而未呕吐也。中焦有寒,胃气必虚。胃气虚,水饮必犯,饮邪上冲,故欲呕吐不呕吐也。
此证上热下寒胃虚饮犯,故以黄连汤中之黄连清其上热,干姜桂枝温其中寒,桂枝兼降水饮上冲之逆,人参炙甘草大枣以补胃之虚,半夏以降逆止呕而驱饮,如此,则寒热平,升降复,病去人安也。
此证上热未曾下犯,中寒也未曾上犯,否则,寒热结于心下,遂成心下痞证而同于三泻心汤证矣。
黄连(三两) 甘草(三两,炙) 干姜(三两) 桂枝(三两,去皮) 人参(二两) 半夏(半升,洗) 大枣(十二枚,擘)
右七味,以水一斗,煮取六升,去滓。温服,昼三夜二。疑非仲景方。
注:此条论述厥阴病黄连汤证的证治。
外感病出现寒热错杂的表现,乃病入厥阴也。关于厥阴病的具体论述可参看厥阴病提纲。
胸中有热:指上焦有热。根据黄连汤的药物组成,可知,上焦之热尚未伤阴,故,没有厥阴病提纲中所说的“消渴”之症,方中也未加养阴之品。仲景于此未明言胸中有热之见症,但,细心之人会看出,胸中有热之见症就存在于胸中有热的病理描述中,那就是胸中烦热,此为病理、症状同述之法,足见仲景书之言简而意蕴无穷也。
胃中有邪气:指中焦有寒。胃中,指中焦而言,非特指胃府也。中焦有寒故令腹中痛。中焦有寒,仲景于此只提出腹中痛一症以括其余,其实,临床之中有时还尚可见大便次数增多,日二三次,尺脉紧或细而无力等症状,读者当于临床中细查。
欲呕吐者:欲呕吐而未呕吐也。中焦有寒,胃气必虚。胃气虚,水饮必犯,饮邪上冲,故欲呕吐不呕吐也。
此证上热下寒胃虚饮犯,故以黄连汤中之黄连清其上热,干姜桂枝温其中寒,桂枝兼降水饮上冲之逆,人参炙甘草大枣以补胃之虚,半夏以降逆止呕而驱饮,如此,则寒热平,升降复,病去人安也。
此证上热未曾下犯,中寒也未曾上犯,否则,寒热结于心下,遂成心下痞证而同于三泻心汤证矣。
2012-03-24 20:36 5楼
178、脉按之来缓,时一止复来者,名曰结。又脉来动而中止,更来小数,中有还者反动,名曰结阴也。脉来动而中止,不能自还,因而复动者,名曰代阴也。得此脉者,必难治。
注:此条论述什么是结脉、结阴脉、代阴脉。
结脉:脉按之来缓,时一止复来。此“缓”乃脉象和缓之谓也,非太阳中风证脉缓之缓,即,脉来之缓,停一下接着又来的脉相,谓之结脉。
结阴脉:脉来动而中止,更来小数,中有还者反动,名曰结阴也。脉来动而中止:指脉跳动而突然停止了。结脉是止而复来,停一下接着就有了;结阴脉则是停了接着来不了,过一会儿才能再来。更来小数:指脉过一会儿来了,但却小而数,过一会儿才能恢复正常。中有还者反动:有时候,也有停一下接着就来的,但其来却形如豆,厥厥动摇,也过一会儿才能恢复正常。这就是结阴脉。第一个“动”做“跳动”解,第二个“动”乃动脉的意思。
代阴脉:脉来动而中止,不能自还,因而复动。此“动”同上第一个动,指脉搏跳动而言。指脉搏的跳动突然停了,没有了,不能自还,过很长一会儿时间才能再来。这就叫代阴脉,即上条之脉代者。
得此三种脉象者,病情较重。
注:此条论述什么是结脉、结阴脉、代阴脉。
结脉:脉按之来缓,时一止复来。此“缓”乃脉象和缓之谓也,非太阳中风证脉缓之缓,即,脉来之缓,停一下接着又来的脉相,谓之结脉。
结阴脉:脉来动而中止,更来小数,中有还者反动,名曰结阴也。脉来动而中止:指脉跳动而突然停止了。结脉是止而复来,停一下接着就有了;结阴脉则是停了接着来不了,过一会儿才能再来。更来小数:指脉过一会儿来了,但却小而数,过一会儿才能恢复正常。中有还者反动:有时候,也有停一下接着就来的,但其来却形如豆,厥厥动摇,也过一会儿才能恢复正常。这就是结阴脉。第一个“动”做“跳动”解,第二个“动”乃动脉的意思。
代阴脉:脉来动而中止,不能自还,因而复动。此“动”同上第一个动,指脉搏跳动而言。指脉搏的跳动突然停了,没有了,不能自还,过很长一会儿时间才能再来。这就叫代阴脉,即上条之脉代者。
得此三种脉象者,病情较重。
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注:本条主要从脉象论述太阳病传变与不传变。
伤寒:此处之伤寒,非指太阳伤寒,乃所有外感病之总称也,即《难经》所谓伤寒有五:有中风,有伤寒,有湿温,有热病,有温病者。古来有《伤寒论》只论狭义伤寒之说,歪曲了《伤寒论》的本来面目。其实《伤寒论》是论述广义伤寒的书,它把所有外感病的发病过程分为六个阶段,也就是说所有外感病,都不能超越《伤寒论》所论述的这六个阶段,这六个阶段就是六病:太阳病、阳明病、少阳病、太阴病、少阴病、厥阴病。
伤寒一日,太阳受之:乃说伤寒(外感病)一开始,如果太阳受之。之所以说如果太阳受之,是因为外感病的发病形式多种多样,未必一开始就一定发于太阳,有直中少阳的,有直中阳明的,有直中太阴的,有直中厥阴的,有直中少阴的,还有太阳、少阳同病的,太阳、阳明同病的,少阳、阳明同病的,三阳同病的等,所以说,伤寒一日,如果太阳受之,而非伤寒一日就必犯太阳。这一条是总论广义伤寒。其实,所谓太阳病,就是所有外感病当中,病发于太阳的,就叫太阳病。太阳病又分为两类:中风类和伤寒类。伤寒一日,如果太阳受之,就发为太阳中风或太阳伤寒。故而本条其实就是说太阳中风或太阳伤寒证的传变与不传变。
脉若静者为不传:这里的脉静与脉象数急是相对的,也即是中风之脉就是中风之脉,伤寒之脉就是伤寒之脉,并非在中风之脉或伤寒之脉的基础上又出现了数急之象。如果在脉静这种情况下,疾病就不会从太阳病而传入它病。
颇欲吐,若躁烦,脉数急者,为传也:吐,乃少阳病之症状也;躁烦,乃阳明病症状也。太阳病如果出现颇欲吐,若躁烦,脉象在太阳中风或太阳伤寒的脉象的基础上又出现了数急之象,则为欲传它病也。