《伤寒论》四逆散方证质疑

《伤寒论》四逆散方证质疑
摘 要:以通行本《伤寒论》与桂林古本《伤寒杂病论》进行对勘:认为四逆散证属少阴阳虚阴盛,四逆散方即四逆加人参汤改汤为散,原书四逆散应名柴胡枳实芍药甘草汤,属少阳病方。
四逆散方证出自《伤寒论》少阴病篇318条。据通行本《伤寒论》载:“少阴病,四逆,其人或咳,或悸,或小便不利,或腹中痛,或泄利下重者,四逆散主之。”四逆散方由炙甘草、枳实、柴胡、芍药组成;剂量及用法为“各十分,捣筛,白饮和服方寸匕,日三服。”由于该文出自少阴病篇,首冠少阴病,主证为“四逆”,却未用干姜、附子类回阳救逆剂,而以柴枳芍草疏利胆(肝)胃(脾)气机,方证不符,故引起历代伤寒学家的颇多歧议。有谓证属少阴虚寒,药用理气开郁,其义难通者(如舒驰远);有谓阳为阴郁,不得宣达者(如《医宗金鉴》);还有改变原文主证,试图使之与治方相符者(如柯韵伯),等等,难有定论。近年出版的高等中医院校教材五版《伤寒沦讲义》及教学参考书,则以方测证,综合《医宗金鉴》和柯氏之说,认为肝胃气滞是本证的基本病机,四逆为阳郁致厥,属热厥轻证,虽首冠少阴病,却与少阴阳衰阴盛之厥逆有着本质的区别。并用气滞阳郁、升降失常的机理去解释诸多或然证;但在说明随证加味用药时却又难以自圆其说,不得不承认“既然病机是阳郁气滞,加用干姜附于等辛温药显然不够妥切……”
笔者在教学实践过程中,觉得按气滞阳郁去理解该证有欠妥之处,对或然证及随证加味用药的解析尤有牵强之嫌。然百思不得其解,深以为憾。近日备课,偶及黄竹斋先生据白云阁藏本《伤寒杂病论》(即桂林古本)所撰《伤寒杂病论会通》(以下简称《汇通》),并参阅桂林古本《伤寒杂病论》(以下简称桂林古本)有关内容,发现其所载四逆散证条文与通行本相同,服法、加减法基本相同;而四逆散组成却非柴枳芍草四味,而是由附子、干姜、人参、炙甘草四味组成。若此,则病机明了,方证相应,或然证及随证加味均一脉相承,合情合理。多年疑惑,顿然冰释,故特引证辨析于下,与学者共参。
1.四逆散证属少阴阳虚阴盛
318条首冠“少阴病,四逆”,当指少阴阳虚阴盛寒化证。首先从少阴病病机看,心肾虚衰是少阴病的基本病机,虽有寒化、热化之异,但主要仍以阳虚寒化证为主。真阳虚弱,无力达外以温煦,故四肢厥逆为少阳寒化证的主证之一。只不过因阳虚程度不同,肢厥轻重有别;轻者仅四末指端发凉,重者手冷过肘、足冷过膝,更有甚者,上下肢肘膝以上皆凉。318条所冠“少阴病”,实有所指,当包括281条“脉微细,但欲寐”等;四逆也是由于阳虚失温,只不过程度较轻、病势较缓罢了,故尚无下利清谷,厥逆无脉等危象。阳虚阴盛,温运失司,水气内停,则变生诸多或然证。若寒饮逆于膈上,影响肺气宣降,则咳嗽;水饮凌心则心悸;气化不行,水道不畅则小便不利;阳虚寒凝,加之阴邪凝滞,则腹中疼痛;阳虚气陷,气郁而不舒,则泄利下重等等。
其次,从原文排列顺序看,四逆散方证(318条)前有阳虚水泛证(316条真武汤证),阴盛格阳证(317条)。仲景在讨论了阳衰阴盛,“下利清谷、手足厥逆、脉微欲绝、身反不恶寒”之格阳重证之后,论述“少阴病四逆”,阳虚轻缓证;继之又由此过渡到少阴阴虚有热,水气不利证(319条猪苓汤证)。从原文顺序安排及文意看,则深入浅出、轻重对举、寒热对举,不仅符合《伤寒论》的文风特点,而且也便于学习掌握。
2.四逆散方即四逆加人参汤改汤为散
考《汇通》及桂林古本《伤寒杂病论》,四逆散方组成及用法为:甘草二两炙 附于大者一枚 干姜一两半 人参三两,上四味捣筛,白饮和,服方寸匕。方后随证加味,除在“咳者”后增“去人参”三字;少“腹中痛者,加附予—枚,炮令坼”十二字外,余皆与通行本相同。可见,四逆散即四逆加人参汤改汤剂为散剂而成,有温阳散寒,回阳救逆之效。在《伤寒沦》中,同一方剂随病情轻重缓急而改变剂型者并非罕见。汤剂力峻效宏,多用于急重证;丸散剂效力和缓,用于病势轻缓者。诸如理中汤丸、抵当汤丸、半夏散及汤等等。本证除见脉微细,但欲寐外,仅见四逆,病势较缓、病情较轻,故改四逆加人参汤为散服之;并灵活随证加味。如寒饮上犯,肺寒气逆者,加五味子、重用干姜,温肺化饮,敛肺止咳;心悸者,加桂枝温振心阳;小便不利,加茯苓淡渗利水;泄利下重者,加薤白辛温行气开郁,并重用四逆散(三方匕),增强其温阳升陷之力。因该方功本温阳散寒,故见阳虚寒凝之腹痛时,可照服原方,不必增减。
综合上述可见,按照少阴阳虚阴盛解析318条主证、或然证,以及随证加味用药,则医理清晰,一脉相承,药证相应,丝丝入扣,符合逻辑。从反面也证实了四逆散即四逆加人参汤改汤为散的合理性。
3.柴胡枳实芍药甘草汤属少阳病方
通行本所谓的四逆散,在《汇通》及桂林古本《伤寒杂病论》中,分见于“伤风脉证并治”和“少阳病脉证并治”两篇。其主治证候伤风病篇曰:“风病,头痛多汗,恶风腋下痛,不可转侧,脉浮弦而数,此风邪干肝也,小柴胡汤主之。若流于腑,则口苦,呕逆,腹胀,善太息,柴胡枳实芍药甘草汤主之。”少阳病篇曰:“少阳病气上逆,令胁下痛,甚则呕逆,此为胆气不降也,柴胡枳实芍药甘草汤主之。” 柴胡枳实芍药甘草汤的方剂组成为:柴胡八两 枳实四枚炙 芍药三两 甘草三两炙。此方虽分别见于两篇,但解释病机皆为邪犯少阳,肝胆气机郁滞,枢机不利,影响脾胃所致。临床都以胸胁下疼痛,口苦呕逆,腹胀太息等为主症。柴胡枳实芍药甘草汤疏理肝胆气滞,调和脾胃升降,确是治疗少阳气滞的对证之方。且在上述两篇内,该方均出自小柴胡汤方证之后,说明原书作者也把该方作为和解剂对待,属少阳病方无疑。近年出版的《方剂学》》讲义均把该方(指柴胡枳实芍药甘草方)列入和解剂,作为调和肝脾的代表方。此外验之临床,历代也广泛地把该方用于治疗肝(胆)胃(脾)气滞所致之胸胁胀闷,胸胁胃脘疼痛,暖气太息,呕逆,脘腹痞胀等证候,与《汇通》及桂林古本《伤寒杂病论》所载治证不谋而合。 摘 要:以通行本《伤寒论》与桂林古本《伤寒杂病论》进行对勘:认为四逆散证属少阴阳虚阴盛,四逆散方即四逆加人参汤改汤为散,原书四逆散应名柴胡枳实芍药甘草汤,属少阳病方。
四逆散方证出自《伤寒论》少阴病篇318条。据通行本《伤寒论》载:“少阴病,四逆,其人或咳,或悸,或小便不利,或腹中痛,或泄利下重者,四逆散主之。”四逆散方由炙甘草、枳实、柴胡、芍药组成;剂量及用法为“各十分,捣筛,白饮和服方寸匕,日三服。”由于该文出自少阴病篇,首冠少阴病,主证为“四逆”,却未用干姜、附子类回阳救逆剂,而以柴枳芍草疏利胆(肝)胃(脾)气机,方证不符,故引起历代伤寒学家的颇多歧议。有谓证属少阴虚寒,药用理气开郁,其义难通者(如舒驰远);有谓阳为阴郁,不得宣达者(如《医宗金鉴》);还有改变原文主证,试图使之与治方相符者(如柯韵伯),等等,难有定论。近年出版的高等中医院校教材五版《伤寒沦讲义》及教学参考书,则以方测证,综合《医宗金鉴》和柯氏之说,认为肝胃气滞是本证的基本病机,四逆为阳郁致厥,属热厥轻证,虽首冠少阴病,却与少阴阳衰阴盛之厥逆有着本质的区别。并用气滞阳郁、升降失常的机理去解释诸多或然证;但在说明随证加味用药时却又难以自圆其说,不得不承认“既然病机是阳郁气滞,加用干姜附于等辛温药显然不够妥切……”
笔者在教学实践过程中,觉得按气滞阳郁去理解该证有欠妥之处,对或然证及随证加味用药的解析尤有牵强之嫌。然百思不得其解,深以为憾。近日备课,偶及黄竹斋先生据白云阁藏本《伤寒杂病论》(即桂林古本)所撰《伤寒杂病论会通》(以下简称《汇通》),并参阅桂林古本《伤寒杂病论》(以下简称桂林古本)有关内容,发现其所载四逆散证条文与通行本相同,服法、加减法基本相同;而四逆散组成却非柴枳芍草四味,而是由附子、干姜、人参、炙甘草四味组成。若此,则病机明了,方证相应,或然证及随证加味均一脉相承,合情合理。多年疑惑,顿然冰释,故特引证辨析于下,与学者共参。
1.四逆散证属少阴阳虚阴盛
318条首冠“少阴病,四逆”,当指少阴阳虚阴盛寒化证。首先从少阴病病机看,心肾虚衰是少阴病的基本病机,虽有寒化、热化之异,但主要仍以阳虚寒化证为主。真阳虚弱,无力达外以温煦,故四肢厥逆为少阳寒化证的主证之一。只不过因阳虚程度不同,肢厥轻重有别;轻者仅四末指端发凉,重者手冷过肘、足冷过膝,更有甚者,上下肢肘膝以上皆凉。318条所冠“少阴病”,实有所指,当包括281条“脉微细,但欲寐”等;四逆也是由于阳虚失温,只不过程度较轻、病势较缓罢了,故尚无下利清谷,厥逆无脉等危象。阳虚阴盛,温运失司,水气内停,则变生诸多或然证。若寒饮逆于膈上,影响肺气宣降,则咳嗽;水饮凌心则心悸;气化不行,水道不畅则小便不利;阳虚寒凝,加之阴邪凝滞,则腹中疼痛;阳虚气陷,气郁而不舒,则泄利下重等等。
其次,从原文排列顺序看,四逆散方证(318条)前有阳虚水泛证(316条真武汤证),阴盛格阳证(317条)。仲景在讨论了阳衰阴盛,“下利清谷、手足厥逆、脉微欲绝、身反不恶寒”之格阳重证之后,论述“少阴病四逆”,阳虚轻缓证;继之又由此过渡到少阴阴虚有热,水气不利证(319条猪苓汤证)。从原文顺序安排及文意看,则深入浅出、轻重对举、寒热对举,不仅符合《伤寒论》的文风特点,而且也便于学习掌握。
2.四逆散方即四逆加人参汤改汤为散
考《汇通》及桂林古本《伤寒杂病论》,四逆散方组成及用法为:甘草二两炙 附于大者一枚 干姜一两半 人参三两,上四味捣筛,白饮和,服方寸匕。方后随证加味,除在“咳者”后增“去人参”三字;少“腹中痛者,加附予—枚,炮令坼”十二字外,余皆与通行本相同。可见,四逆散即四逆加人参汤改汤剂为散剂而成,有温阳散寒,回阳救逆之效。在《伤寒沦》中,同一方剂随病情轻重缓急而改变剂型者并非罕见。汤剂力峻效宏,多用于急重证;丸散剂效力和缓,用于病势轻缓者。诸如理中汤丸、抵当汤丸、半夏散及汤等等。本证除见脉微细,但欲寐外,仅见四逆,病势较缓、病情较轻,故改四逆加人参汤为散服之;并灵活随证加味。如寒饮上犯,肺寒气逆者,加五味子、重用干姜,温肺化饮,敛肺止咳;心悸者,加桂枝温振心阳;小便不利,加茯苓淡渗利水;泄利下重者,加薤白辛温行气开郁,并重用四逆散(三方匕),增强其温阳升陷之力。因该方功本温阳散寒,故见阳虚寒凝之腹痛时,可照服原方,不必增减。
综合上述可见,按照少阴阳虚阴盛解析318条主证、或然证,以及随证加味用药,则医理清晰,一脉相承,药证相应,丝丝入扣,符合逻辑。从反面也证实了四逆散即四逆加人参汤改汤为散的合理性。
3.柴胡枳实芍药甘草汤属少阳病方
通行本所谓的四逆散,在《汇通》及桂林古本《伤寒杂病论》中,分见于“伤风脉证并治”和“少阳病脉证并治”两篇。其主治证候伤风病篇曰:“风病,头痛多汗,恶风腋下痛,不可转侧,脉浮弦而数,此风邪干肝也,小柴胡汤主之。若流于腑,则口苦,呕逆,腹胀,善太息,柴胡枳实芍药甘草汤主之。”少阳病篇曰:“少阳病气上逆,令胁下痛,甚则呕逆,此为胆气不降也,柴胡枳实芍药甘草汤主之。” 柴胡枳实芍药甘草汤的方剂组成为:柴胡八两 枳实四枚炙 芍药三两 甘草三两炙。此方虽分别见于两篇,但解释病机皆为邪犯少阳,肝胆气机郁滞,枢机不利,影响脾胃所致。临床都以胸胁下疼痛,口苦呕逆,腹胀太息等为主症。柴胡枳实芍药甘草汤疏理肝胆气滞,调和脾胃升降,确是治疗少阳气滞的对证之方。且在上述两篇内,该方均出自小柴胡汤方证之后,说明原书作者也把该方作为和解剂对待,属少阳病方无疑。近年出版的《方剂学》》讲义均把该方(指柴胡枳实芍药甘草方)列入和解剂,作为调和肝脾的代表方。此外验之临床,历代也广泛地把该方用于治疗肝(胆)胃(脾)气滞所致之胸胁胀闷,胸胁胃脘疼痛,暖气太息,呕逆,脘腹痞胀等证候,与《汇通》及桂林古本《伤寒杂病论》所载治证不谋而合。