《谦斋医学讲稿》学术思想探讨

著名中医学家、中医教育家秦伯未(1901～1970年),名之济,号谦斋,上海浦东人。生于中医世家,上海名医秦乃歌之孙。幼承庭训,经史子集、诸家医典、琴棋书画,无所不涉。早年毕业于上海中医专门学校,后任教于上海中国医学院、新中国医学院。建国后任教于北京中医学院,任卫生部中医顾问及政协委员。从事中医教育和临床近50年,学识渊博,经验丰富,著述甚多,主要有《谦斋医学讲稿》、《内经知要浅解》、《中医临证备要》、《清代名医医案精华》及《中医入门》等。

《谦斋医学讲稿》系秦老1957～1964年间在上海、北京、天津、西安及吉林等地的学术讲稿;共12篇。论及阴阳五行、脏腑发病、气血痰湿、伤寒温病、内科杂病、处方用药及中西医结合等。概念清晰、辨证精细、分析透彻、处方简炼、深入浅出、通俗易懂。全书引经据典多达56部,足见秦老中医功底之博大精深。尤其对肝病、温病、发热的论治最为精辟而详细,颇为独到。笔者反复恭读,受益匪浅。现就其精华之处探讨如下。

1肝病是重点
宋金•李东垣重脾胃、明•张景岳强调肾;秦老对肝尤为重视。在《脏腑发病及用药法则提要》中论述脏腑生理病理时,先以较大篇幅论述了肝,排在五脏之首。认为肝的生理病理在五脏中涉及最广、引起病症最多。在《论肝病》中对肝病的大量名词、主证、治法及用药进行了详细而系统的阐述。还在《痛证的治疗》、《神经衰弱》及《慢性型传染性肝炎》中,论述了肝在其发病中的重要作用。概括为以下特点:①概念清晰。在《论肝病》中对肝阴、肝阳、肝气、肝血、体阴用阳、肝火、肝热、肝风、肝寒、肝郁、肝厥、肝虚、肝实、肝积、肝着、肝咳、肝胀、肝水、肝痹及肝疟等名词予以精确解释。②辨证精细。对肝阴虚与肝血虚、肝火与肝热及肝阳与肝风间的细微区别进行鉴别。如对肝火与肝热的鉴别,曰:“火性炎上,其症状以头痛昏胀,面热面红,口苦,目赤,耳鸣等最为常见”,“肝热多指烦闷,口干,手足发热,小便黄赤等,无冲激上逆现象”,“静则为热,动则为火”。③立肝阳虚。历代医家对肝阳虚证论述甚少,秦老则认为肝阳不仅可上亢也可虚弱,确有独到之处。曰:“肝脏的功能有阴和阳两种表现,在临床上遇到阳的作用有浮动现象,便称做肝阳证。……肝阳的本身并不虚,如果肝阳本身虚而发病,它的性质显然不同。”“肝阳虚则表现为胆怯、头痛麻木、四末不温等现象。”并设温补肝阳类药,有肉桂、仙灵脾、艾叶、小茴香和木瓜等。④立和肝法。肝的功能以调和为贵,肝引发的许多病是因肝阴阳气血不调和而至。故秦老提出“和肝”的概念。药物包括当归、川芎、赤芍、丹参、鸡血藤、月季花、红花、桃仁、泽兰、茺蔚子和莪术等。

2温病分四期
秦老概括脏腑辨证、卫气营血辨证和三焦辨证,并根据温病传变顺序,将其分为恶风、化热、入营和伤阴四个期。
2.1恶风期,即表证期。包括三焦辨证的上焦证、卫气营血辨证的卫分证,脏腑辨证属肺。主要特征是发热伴恶风。“这里必须注意,恶风消失后身热稽留,不发现其他新的变化,还是属于表证;如果恶风消失后身热增高,口渴引饮,便有化热传里的倾向。这说明了恶风存在和消失后有无新的变化,是诊断温病初期传变的关键。”这和传统的“有一分恶寒即有一分表证”的说法不同。在治疗上“主要是掌握辛凉的原则,透邪外出,不要急急于清里,能使邪从外出,便是削弱内传的趋势。”
2.2化热期。包括部分上焦和中焦证、气分证,脏腑属肺胃肠。主要特征是“恶风消失、身热增高、口渴引饮、胸膈烦闷、多汗。”此期又分“开始化热和已经化热”。开始化热实际上是恶风和化热期的过度期,用桑菊饮加石膏。已经化热者用白虎汤。化热入里后又有两种变化,“一为热邪由胃到肠,大便秘结,腹内胀满,……唇燥舌干,……烦躁不安”,用凉膈散;“二为热邪损伤胃阴,津液消耗,口舌干燥”,用增液承气汤或益胃汤。
2.3入营期。包括部分上焦和中焦证、营分和血分证,脏腑属心包。此期“会出现三种证候:一是神昏……;二是斑疹……;三是出血……。”无论是斑疹、神昏还是出血,都是温病最严重时期,常相继或重叠出现。秦老将其合为一期非常符合临床实际。用清营汤、清宫汤、化斑汤和犀角地黄汤。2.4伤阴期。包括下焦证,脏腑属肝肾。为温病最后阶段,是指精血亏损,余热稽留。出现:“潮热、口糜、耳聋、齿焦、心悸、眩晕、四肢抽搐惊厥、舌光干绛、脉象细数微弱。”用青蒿鳖甲汤、三甲复脉汤和大定风珠等。
这种分期既全面又符合临床实际,临证容易掌握,是对温病学的一大提高和充实。

3退热十四法
中医的热病学说源远流长,内容极为丰富。秦老总结了伤寒、温病及内伤发热的种种治法,归纳为退热十四法,使之系统化,便于临证掌握。
3.1发汗退热法治外感表证发热。分辛温与辛凉,辛温用麻黄汤、香苏饮;辛凉用银翘散、桑菊饮;另外,湿邪发热用神术散,暑邪发热用加味香薷饮,秋燥发热用桑杏汤。
3.2调和营卫退热法治伤风发热。用桂枝汤。
3.3清气退热法治表邪传里发热。分甘寒和苦寒,甘寒用白虎汤,苦寒用黄连解毒汤。
3.4通便退热法治发热兼便秘。用凉膈散。
3.5催吐退热法治发热“挟有胸膈痰浊,胃中停滞,本来温温欲吐,可以一吐为快”,若用下剂能逆其性而发生变化。用栀子豉汤。
3.6和解退热法治外感与内伤错杂及少阳证,用小柴胡汤。藿香正气散亦属此范围。
3.7表里双解退热法治发热表证未除又见里证。此法秦老举方甚多,有三黄石膏汤、凉膈散、防风通圣散、葛根汤、柴胡升麻汤。
3.8清化退热法治湿热证,用三仁汤、甘露消毒丹。秦老强调:“对一般的湿热证,我主张在清化的治则上侧重化湿,……使湿去而热无所依,,自然易解。……最忌见热清热,不仅热不能清,反使湿愈凝滞,造成缠绵的局势。”
3.9清营解毒退热法治热入营分。用清营汤、清宫汤。单纯发斑疹”用银翘散去豆豉、荆芥加生地、丹皮及化斑汤,严重的也用犀角地黄汤。”“清营解毒并不专恃凉血,因为邪入营分大多由气分传入,……犹可望其转入气分,如果一派凉血清血,反使愈陷愈深。”
3.10舒郁退热法治肝郁气滞发热。症见“午后低热、或忽寒忽热、或心情不舒畅即觉浑身轰热。”用丹栀逍遥散。并推荐费伯雄的解郁合欢汤。
3.11祛瘀退热法治《伤寒论》“蓄血”及“热入血室”证。用桃核承气汤或小柴胡汤加减。外科肿疡引起的发热亦惯用。
3.12消导退热法治饮食不节或肠有积滞引起的呕吐或泄泻伴发热,用保和丸和枳实导滞丸。若久泻久痢和小儿疳积则例外。
3.13截疟退热法治疟疾,用常山饮、七宝饮。
3.14滋补退热法分为阴虚、阳虚和血虚发热。阴虚发热多在下午,热自肌骨间蒸发而出。用清骨散。阳虚发热多在子午之分即下半夜和上午常见,伴形寒恶风。用补中益气汤。血虚发热亦以下午为多,其特征为小有烦劳即引起低热。用补肝汤加地骨皮,左归丸,归芍地黄汤。
秦老对退热法总结如此详细,其中包括八法的汗、吐、下、和、清、温、消、补法,八纲的阴阳表里虚实寒热证,内伤和外感引起的发热,紧扣临床辨证,是一套较系统而完整的中医内科退热理论。

秦老一生博览群书,勤于治学,终生不辍,不仅医术精湛,且擅长中医教学,编撰了大量教材,培养出无数中医、中西医结合人才。他的书法、诗文也堪称一绝。让我们继承这位中医大师的遗志,象他那样为振兴中医、振兴中华不断努力奋斗。

徐汇区大华医院(上海,200237) 杨雨田 郑雪君 上海市中医文献馆(上海,200020) 杨悦娅