什么是痹证?

[疑难剖析]
痹证之所以被称为疑难病,主要在于它辨证分型较多,且证多兼夹,治疗尤其难收速效等几个方面。
(一)辨证分型较多
痹证如按虚实分型,则有实痹和虚痹。实痹之中,如按临床表现来划分,则有行痹、痛痹、着痹;如按病邪偏重情况来划分,则有风痹、寒痹、湿痹、热痹。虚痹之中,又有气血虚痹、阳虚痹、阴虚痹之别。按兼类证候及合邪杂至的情况来划分,则有风寒湿痹、风湿热痹、痰瘀阻滞久病顽痹、肝肾亏损正虚久痹,等等。特别是顽痹,由于历时较长,反复发作,骨节僵硬变形,活动功能障碍,更属难治之证型。

根据痹证的病因病机与临床表现来看,痹证包括的病种较多,大体上包括了西医的风湿热、风湿性关节炎、类风湿性关节炎、坐骨神经痛、骨质增生性疾病(如增生性脊柱炎、颈椎病、大骨节病等);其他疾病,如布氏杆菌病、血栓闭塞性脉管炎、硬皮病、结节性红斑、结节性脉管炎、系统性红斑狼疮、多发性肌炎等,在其病程中均可出现类似痹证的临床表现。由于痹证分型较多,证多兼夹,涉及病种较多,辨证治疗就相对难一些。

(二)治疗难收速效
痹证初起,由于正气尚未大虚,病邪轻浅,如能及时治疗,不难获愈。但是,如果初起失治或误治,或病后将护失宜,可使病邪深入,由经络、肌肤而渐至于血脉、筋骨,次至进一步损害到内脏,引起种种病变,转成难治之证。失治或误治的常见原因:

①痹证初起而失治,未能乘机体整个情况尚好、病邪尚在肌表之时,就驱邪外出,从而导致病邪深入,使治疗难收速效。
②风寒湿邪多“先后杂至”,“合而为痹”。湿邪黏滞缠绵,非同风寒之邪一汗可解,医生与病者于此往往忽视,于是湿邪得以盘踞体内,成为邪气入侵的内应,从而给治疗造成困难,难收速效。
③病邪尚未驱之外出,或旧病初愈,卫阳不固,又再度或反复感受风寒湿邪,从而给治疗增加了难度。
④风寒湿邪在体内久留,可郁而化热,以至风寒湿热之邪胶合不分,难以驱除。
⑤初治时过用汗法伤正,使表里阳气受损,或不分虚实,不管新病久病,长期大量使用祛风燥湿散寒之药,以致劫伤气血津液,从而使正气难愈,无力驱邪,难收速效。
⑥患者作息无规律性,不能劳逸结合,不能改善生活工作条件,起居无常,劳倦过度,房室不节,以及饮食偏嗜浓煎厚味,皆可损伤人体正常生理功能,而致正气驱邪外出之力减弱,用药难收速效。
另外,痹证晚期的病变:
①全身情况较差,痹病不愈或反复发作。
②骨与关节变形,甚至弯腰驮背,渐至足不能行,手不能抬,久卧床第,连日常生活也难自理。
③在关节疼痛、肿胀、畸形的同时,渐渐出现内脏广泛性虚损表现,如心跳心慌、汗出气短、腰酸肢软、遗精乏力、食少便溏等症。以上情况均给治疗造成困难,使用药难收速效。

[辨疑思路]
(一)首辨病因风寒湿热,尤重合邪引起痹证的病因,早期主要是风、寒、湿、热四种邪气,其表现各具特点,应抓住其特点仔细辨析。凡风气偏盛者,其疼痛多呈游走性。时在上肢,时在下肢,此处痛一阵,彼处痛一阵,无明显固定部位,且具有发作快、消失也快、疼痛部位偏上、苔薄白、脉浮等风邪致病的特点。若湿邪偏盛者,多疼痛、重着、浮肿,肢体困重,病位偏下,伴苔腻、脉濡等。
寒邪偏重者,表现为疼痛较剧、部位固定、拘挛恶寒、遇寒痛甚、得温痛减及苔白、脉紧等寒象。自《内经》时代人们就已经认识到以上特点,故在《素问·痹论》中指出:“……风气胜者为行痹,
寒气盛者为痛痹,
湿气盛者为著痹也。”
这些理论一直沿用到现在。

临床上不但要分辨邪气的偏重,更要注意风寒湿合邪致病。在风寒湿三种邪气同时入侵机体,引起痹证时,要兼顾三邪,突出主因,以便用药时有所侧重。另外,后世对热与湿合邪所致之热痹多有发挥,吴鞠通《温病条辨》中就指出:“因于寒者固多,痹之兼乎热者亦不少。”

热痹或湿热痹主要表现为疼痛而关节红肿热灼肿胀,甚则剧痛而不可触按,后世称之“白虎历节”。同时伴有发热、口渴、舌红、苔黄、脉数等症状,与西医急性风湿性关节炎、痛风等类似。

(二)再辨病情新久虚实,尤重虚实夹杂
痹证初期多为风寒湿邪中单独或合邪乘虚侵入人体,闭阻经络,壅滞气血,不通则痛,由浅及深,由轻转重,以邪实为主,治重驱邪。若失治误治,迁延日久,则原本正虚,加之痹阻日久,营卫凝涩,气血无以化生,筋脉失去荣养,正虚更为显著,日久肝肾亦亏,邪实正虚,正不胜邪,或夹痰瘀,则成胶着难解之势,尤其是虚实夹杂证,诚为痹证中的主要病机和治疗难点。

(三)辨痰凝血瘀,审肝肾阴阳
痹证日久不愈,气血长期不利或不通,势必酿生瘀血、痰浊、痰瘀留阻,更加重了痹证的疼痛、麻木,日久可导致关节肿大、变形、拘挛、痿废。此时既有风寒湿邪留着未去。又有痰瘀滞着经脉,再加气血、肝肾不足,致成久痹顽证。临证凡痹证日久,用一般治痹常法效果不显时,都应考虑痰瘀致病。痰瘀存在,其症状多为:
①病程长,多法治疗日久不愈;
②关节肿大、麻木,痰甚者多漫肿绵软,瘀重者多剧痛而部位较固定;
③舌苔浊腻,舌边有紫斑紫点,舌下静脉曲张、粗张,脉多细涩、沉涩或濡。
除痰瘀交结外,肝肾虚弱,阴阳两虚亦不可忽视。若表现为年岁偏大,腰膝酸软,痿软无力,阳痿怕冷,耳鸣眼花,脉沉迟者,多兼肝肾不足。其偏于阴虚或偏于阳虚者亦有相应症状。对这些都应仔细辨别,不可忽视。