麻黄汤新解

二、发汗新解
前解桂枝汤时,仅据逻辑推理,排除其发汗功用。故未深研发汗真谛。今断言麻黄汤之功用为发汗,其所以发汗并非旧说即足以使当代读者人人满意。故笔者集全力讨论与发汗有关之中西医病理、生理、药理,使读者自当代高度理解麻黄汤之功用。
1.什么叫发汗?
发汗指通过某种外加因素使无汗的病人在较短的时间内出汗。
就字义而言“发”字有由内促使象外的意思。今《新华字典》把发汗之“发”字,解作“散开”,与“蒸发”之“发”字同义。古今汉语中都有“散发”或“发散”这种叠意词,故发与散之字义极相近。
总之,发汗不包括正常人处高热环境或/和强力劳动而出汗,也不包括病人未经治疗处理的自行出汗。
发汗作为一种疗法,仅用无汗时,病人有汗(更勿论汗多),便无需发汗。
西医有无发汗法呢?据笔者所知,现代西医治热病无此明确说法,但生理书中讲体温调节时,有的作者把正常人出汗也叫做发汗。近代及以前之西医曾用过大量饮热茶并温覆或卧于热水盆中再围以厚被取汗。后一种方法《内经》及《伤寒论》中曾涉及。但西医从不如中医如此重视发汗。汗法乃中医治病八法之首。

2.为什么要发汗?
《伤寒论》云“表证仍在,此当发其汗”(第46条)、“病在表,可发汗”(第51条)。何谓病在表?《素问•阴阳应象大论》云:“其在皮者,汗而发之。”可见早期表证的含义即指病在皮肤,发汗即为驱除在表(皮肤)之邪气。
发汗是否为了解热呢?《内经》及《伤寒论》经文明示的说法均无此意。相反,发汗所驱之邪为寒邪。患者虽发热而自觉恶寒。但恰当发汗,邪随汗出,便能解热。《素问•玉机真脏论》云:“风寒客于人,使人毫毛笔直,皮肤闭而为热,当是之时,可汗而发之。”看来,发汗可解皮肤闭所致之热。
解表、解外之“解”字,应该是因为“皮肤闭”才用的。(此句《伤寒论》新解中没有――肖红注)
总之,按中医理论,发汗之直接目的不是针对发热。故不可见发热即发汗。
但中医也相当重视发汗后是否热退。《素问•评热病论》云:“病温者,汗出辄复热,而脉躁疾,不为汗衰―…‘病名阴阳交,交者死也。”《伤寒论》不明示温病治法,大约因为当时疗效不佳,尚不足为法。
那么,发汗是否仅适于风寒袭人病在表呢?按仲景法,是的。而且大法是表里同病,若不能同治,一般(里证不急)应先治表。纯表证,自应发汗。此外,无论何种合病、并病,只要有表证,便可发汗。
然而,仲景之前,亦有病在阳均可发汗之说。《素问•热论》云:“三阳经络皆受其病,而未入脏者,故可汗而已”,足为证。仲景之后,也有人认为,病在三阳,均可汗解。此种理解,已非仲景所称之发汗。
至于病在表当再分虚实,表实用麻黄,表虚用佳枝,是宋代人开始有的进步见解。但直至今日学者仍无不谨遵经训,以为桂枝法亦同汗法。欲明麻黄、桂枝之解表有何不同,最宜先看当代西医如何“发汗”。

3.当代西医如何“发汗”?
当代西医治热病并无“汗法”之说,亦不论病在表在里,但确有促使或加速无汗(汗少时宜用)病人出汗之法。其中最常用的药物称“解热镇痛药”。此类药物最先用于临床者为水杨酸及水杨酸钠(阿斯匹林),至今不过一百年,后者仍在使用。
此后发明的解热药与水杨酸钠结构不同,但诸药解热机理大体一致。此类药物解热与镇痛作用不可截然分。其它镇痛药一般不解热。解热镇痛药之镇痛,主要缓解头颈痛、腰背痛、四肢痛、牙痛等所谓非平滑肌痰孪所致之疼痛。对平滑肌舒缩异常所致之疼痛则无效或效不佳。
我们若联系太阳病,特别是表实证的主要症状便可知,解热镇痛药恰适于治伤寒表证。 如此联系中西医知识颇有好处。并非暗示麻黄汤发汗之机理与解热镇痛药相同(实则不同,见下文)。临床大夫应由此明白,对已非属中医表证的发热,不要对解热西药寄予厚望而一再用,当求其病因治疗。
解热药发明之初,先用于治结核,因可缓解痛苦,当时皆以为可根治结核。后经大量观察,知其虽可缓解痛苦,不能延缓死期。
当代医生尤应明白,热病已无表证或有表证而属虚,便不宜依重解热药。解热药对表虚证或其它虚热,害处虽不如麻黄汤发汗大,但即使同时使用西医病因疗法病亦难愈。
中西医之“发汗”自细处亦应汇通。如仲景发汗,以遍身微似有汗为佳。汗不遍身,病必不愈,大汗淋漓,损伤阳气,病情常加重。用西药解热亦应参考此种理论。甚或用药后之温复,啜热粥,亦应中西结合。西医对此颇讲究,唯当代医家常忽视。比如,口服解热药多有胃肠反应,若加服热粥,即可减轻反应,且同时补充了营养。

4.西药如何解热?
西医证实,发热之原因为致病微生物的生物毒素(此处暂不论中暑、中枢性发热及其它非感染性发热)。其所以致热,乃由于对丘脑体温调节中枢之干扰,加速产热过程,抑制散热过程。最典型者如虐疾、输液热敏反应。患者突然寒战、无汗、毫毛笔直、全身蜷缩、寻求温复。此时手足冷、脉沉紧数或脉停,手足、口唇发白或青紫。如此大约半小时至一小时,患者脉由沉而浮且数或大。先是寒战止,紧接不恶寒,或转而恶热,欲去衣被.并迅速出汗而且较多。约二小时后,渐渐热退汗止。其间体温曲线呈徒升缓降型,开始恶热时为体温最高点。
上举热型在中医称寒战、战栗、蒸蒸汗出而解,或简称战汗。简介此种极端(典型)发热,有助于读者理解其它热型。
人体何以要发热?西医认为发热为抗病反应。发热不过高、过久,对病原体之威胁远比对人体危害大(详细免疫机理,请自查西医书)。多数热病均可不药而愈,愈病即靠发热及相应免疫过程。用药不当,干扰“正常”发热,可使轻病加重,重病致死。故古人云:“有病不治,常得中医”。此话至今仍相当正确。医家临证,切勿以为唯用药方能愈病。而忽视人体免疫功能,见发热即一味解热。发热而需急治,唯见于高热持久不退或过高热本身足以危及生命时。此乃西医急则抬标之法。在冲景法,此类证多属调胃承气或白虎汤证,不属治标之法。
解热药怎样退热呢?简单说就是它们能选择性地作用于丘脑散热中枢,使之兴奋,中枢兴奋传出至全身皮肤的汗腺,汗液分泌增加,发热因汗液蒸发而消退。
较新的学说认为,下丘脑体温调节中枢恰如恒温箱温度调节器。其生理调定点为37C左右。致热原使该调定点升高,机体必须加速产热,减少散热,方使体温达到此调定点。解热药能阻断致热原对丘脑的作用,使升高了的调定点回降至正常水平。这时因体温已升高,故机体加快散热过程――以出汗为主(皮肤血流增加,也加速散热),因而退热。
解热药有极轻微的加速产热作用,但无收缩皮肤血管作用,在此应先指出,以便与麻黄汤发汗相对照。
西医用解热药的原则为:低热不用药;中等热,慎用解热药;高热,结合其它解热措施用解热药。但长时期来,医家用解热药过滥。近年来解热药约十之九被滥用。导致此种局面之原因有三:一是医家迁就患者;二是医疗服务商业化之坏影响;三是医家业务知识不足。此系题外语,再论正题。
人体内产热原后,原可自然发热、自然出汗、自然热退。解热药仅为加速散热过程并减轻痛苦。不过,各病种及不同患者发热情形相当复杂。以普通感冒为例,有人从不发热;有
人每次必发热,甚或发高热;有人每感冒即并发扁桃体炎、鼻窦炎、支气管炎等而迁延不愈;有人每以胃肠症状为主等等。自中医看,有的发热无汗,有的发热有汗,有的寒热往来,有的发热烦躁等。
笔者悉心讨论发汗、解热,故提请读者自此角度中西结合诊察病人。应重视病种有别,病人有别。中医之伤寒属西医急性热病,不同病种,热型不一。中西结合看,同一病种,患者除男女、老幼、强弱之别外,尚有遗传体质差异或阴阳、寒热偏盛偏衰之别,并非同一病种的患者发热情形即相同。西医至少应参考伤寒学关于表里虚实之辨证。当前,虚人虚证之热病,每成为临床难题。其中一部分患者系发汗、解热不当所致。今日虽不致大批死人,却大量消耗入力物力。
自西医看热病虚证的实质为何?即低下的人体免疫力加上药物仍不足消灭病原体,甚或使不致病之微生物转而致病,但它们又不能快速摧毁人体。结果呈一种低代谢谢水平(并非低于正常)的正邪相持状态。
虚证不宜发汗,亦多不需解热,西医之病因治疗每不满意。支持、营养疗法费时费力亦不必效。中医如何处理请参看“桂枝汤新解”之意。古人中以李东垣、张景岳善治虚证。

5.如何用激素退热?
除解热镇痛药外,西医还有肾上腺皮质激素可退热而且多同时见大汗。此类药中的地塞米松(氟美松)因价廉效强,供应充足,近年滥用到无以复加的程度。故特别提出讨论。
按西医教科书明示,激素退热只适于高热久不退,发热本身已足以迅速危及生命者。此类药退热迅捷,曾颇有建树。如粟粒性结核,每有持续长期高热,抗结核药发明后,死亡率仍高。发明皮质激素后,死亡率明显降低。其它病种之高热亦偶可使用,以收退热之捷效。惜乎近年此药广泛滥用于基层,几乎凡感冒发热必用,甚或不发热之感冒亦用。医家为笼络病人,竞用、大用,因其有退热之捷效,可收立竿见影之功,而不顾发热之反复及众多副作用。幸而当代有各种抗菌素及输液疗法,滥用此药尚不致每用必死,而致死者已不可胜记。因其滥用,热病每反复不愈,病情复杂,随之(同时)便滥用抗菌素。大量抗菌素每与输液疗法并用,竟可使一感冒小病每天花费上百元,一病治愈上千元。原可不药而愈之病,消耗人力物力如此之多,加上其余副作用,如诱发高血压、心脑血管病、糖尿病、水肿、溃疡病、癫痫、精神病、结核病扩散、畸胎、性功能障碍等,已成―大社会问题。故笔者在此大声疾呼。
激素何以能退热?简言之,此药可使机体“忘记”热原及病原体(详细药理请自查药理书)。用此药退热,患者每有大汗,故退热机理虽不同于解热镇痛药,亦不同于中药之发汗,而出大汗之结果甚于二者。此药可致表虚、阳虚,已经实验证实,故自中医看尤不宜轻用于解热。

6.中医怎样发汗?
温病家如叶天士,有所谓“在卫汗之可也”之说,吴塘则强调:温病不可汗,温病发汗不但病不解,反而加重。今温病教材取折中态度,说辛凉解表属于汗法。看来伤寒、温病初起治法原则相同,均须解表,只是因致病之邪气有寒温之别,用药才有凉温之异。不过,辛凉解表见汗并退热之原理,实与仲景发汗法――辛温解表法不同。说见本章第四节柴胡汤新解。
仲景时代之发汗法可分为两类:一为物理发汗(此处借用现代科学术语,便于中西医结合);一为化学(即药物)发汗。
物理发汗法汁有:①火烤法;②热熨法;②蒸汽谷法;④热水浴法;⑤烧针法等。此五法均可见于今本《伤寒论》。其发汗原理甚简单。病人处高热环境,体温被迫升高,只要汗出前不死,终究要有汗出。其霸道一望而知,故仲景一律否定。当代中医大多已不用上述方法,唯蒸汽浴及热水沼法尚有病家自用。此两法亦弊多于利,故宁可嘱患者不用。
仲景之药物发汗法,按今经文明示者仅两法:即1桂枝汤法2麻黄汤法。或加上3大青龙汤法(第39条有“发之”二字)。若解外可视作发汗、再加上4柴胡法(可解外)。倘服药之目的为见汗即为发汗,再加上5麻黄附子甘草场(微发汗);6桂枝二麻黄一汤(有汗出必解之说)7桂枝麻黄各半汤(为得小汗出)。此外,经文提及表末解而选用的方子尚有8小青龙汤;9葛根汤;10葛根芬连汤;11柴胡桂枝汤等。
若以为但有表邪末尽,发汗即是解表或解表即是发汗,以上11方均属发汗方(不仅此11方,其余从略)。若以为病在表而无汗―表实重,需发汗较多(相对于微发汗或小汗)。接近物理发汗效果方属发汗,则仅有(2)(3)(9)三方为发汗法。观仲景于桂枝麻黄各半汤适应证(第23条)中明言“不可更发汗”,可知仲景之发汗应属后者,即只宜视麻黄汤、大青龙汤、葛根汤为发汗法。
桂枝汤不属发汗法已见“桂枝汤新解”,不赘。
小柴胡汤之解外,见“柴胡汤新解”。

7.麻黄汤何以会发汗?
仲景发汗法虽有三方,但三方均以麻黄汤为基础。能如麻黄汤发汗之机理,其余两方自可心领神会,而且凡含麻黄树能得汗之方亦可解。因此、笔者着重解昧黄汤。
麻黄汤由麻佳杏扩4味药组成。其中桂枝之用非为发汗。见“桂枝汤新解”。仲景法见喘加杏仁,故杏仁之用亦非为发汗,至多系辅助药。甘草于伤寒方中用甚广,其效不专且力微。可见,麻黄汤之发汗主要责之于麻黄。
查《本经》云:“麻黄(主治)中风伤寒头痛,温疟,发表出汗,去邪热气,止咳逆上气,除寒热,破百坚积聚”。
可见古人之经验确肯定麻黄可“发表出汗”,治“中风伤寒”,亦可“止咳逆上气”(即喘)
在此再次提醒读者,《本经》载桂枝主治,绝无“发表出汗”说,亦不治中风伤寒头痛。但可治“上气、咳逆;吐吸”(喘之类),故切莫以为桂枝汤可发汗。(待续)